Depuis quelques mois, nous avons accès à une nouvelle technique qui permet de traiter un rétrécissement aortique évolué chez des patients récusés pour la chirurgie conventionnelle. Cette technique consiste à insérer une bioprothèse en position aortique par voie fémorale rétrograde ou par voie trans-apicale par une mini thoracotomie.
Vous trouverez quelques informations complémentaires ici et ici.
Circulation a publié hier une étude qui analyse les résultats de cette technique réalisée sur 168 patients sur un suivi médian de 221 jours.
Les résultats sont plutôt bons et la morbi-mortalité principale est due à des causes « non valvulaires », c’est à dire indépendantes de la valve ou de sa procédure d’implantation.
Les patients sont donc âgés, 84 ans en moyenne, avec des extrêmes à 79 et 87 ans.
Leur EuroSCORE, c’est à dire la mortalité péri-opératoire prévue (pour une chirurgie cardiaque classique) est très élevée, avec une médiane à 28.6% (25% pour la voie fémorale, 35% pour la voie trans-apicale).
L’euroSCORE des patients du bras « trans-apical » est bien plus élevé, car la présence d’une artériopathie des membres inférieurs (et donc toute la morbidité qui y est associée) qui rend impossible la voie fémorale vient encore aggraver le pronostic.
Ceci est attendu, si cet euroSCORE avait été bas, les patients auraient été opérés de manière conventionnelle.
Ce qui est très intéressant, c’est que dans 26.2%, l’euroSCORE n’était pas mauvais, c’est à dire que ce sont des paramètres non pris en compte dans le calcul de cet indice qui ont fait récuser la chirurgie, par exemple une aorte porcelaine (donc inclampable) dans 21.4%, un âge supérieur à 90 ans, une obésité morbide, une valvulopathie mitrale coexistante…
Je ne vais pas détailler les caractéristiques et les résultats des deux voies d’abord, mais plutôt me concentrer sur les résultats globaux.
La mortalité de la procédure est de 1.2%, le succès des procédures atteint 94.1%.
La survie à 30 jours, 12 mois et 24 mois est respectivement de 88.7%, 73.8% et 60.9%. Pour donner un ordre d’idée, les auteurs citent une survie entre 51 et 66% pour des patients similaires non opérés.
Le graphique qui me semble le plus intéressant est le suivant:
A 30 jours et 1 an, le stade NYHA est globalement meilleur. A 30 jours, 86% des patients étaient en classes I et II, contre 13% avant la procédure.
Le taux d’accidents vasculaires cérébraux est étonnamment bas: 4.2%.
Étant donné la grosseur impressionnante des cathéters utilisés en trans-fémoral, la morbidité vasculaire est elle aussi relativement basse: 8%.
Pour Stéphane, le taux d’IRA est de 6%, avec une hémodialyse temporaire dans 1.8% des cas. Et encore une fois, c’est le rein qui fait le pronostic car l’IRC a la valeur prédictive de mortalité tardive en analyse multivariée la plus importante.
Par ailleurs, à 30 jours, le taux combiné d’évènements associant mort, infarctus du myocarde, AVC et ré-intervention sur la valve aortique a été de 14.9%.
Cette procédure n’est donc pas anodine, ce qui était attendu chez des patients (très) âgés et (très) débilités.
Mais ce qu’il faut bien comprendre, c’est il n’y a pour l’instant pas beaucoup d’autres solutions que d’augmenter les diurétiques et attendre que le patient s’étouffe ou si il a de la chance, meurt brutalement. Les valvuloplasties aortiques simples (sans implantation de valve) n’ont en effet jamais été très répandues, probablement à cause de l’inconstance de leurs résultats à moyen et long terme.
Actuellement, ces implantations de valves percutanées sont proposées par les équipes médicales « à titre compassionnel » et au cas pas cas à des patients inopérables en bout de course à cause de leur sténose aortique.
Cette étude devrait donc permettre d’élargir un peu les indications de cette procédure, malgré ses défauts, notamment l’absence de comparaison et de randomisation.
Je commence à voir passer 3-4 patients qui ont bénéficié de cette procédure. Certains sont moins dyspnéiques, d’autres ne sont pas améliorés. Pour l’instant, difficile donc de me faire une idée bien nette, c’est pourquoi j’ai trouvé cette étude intéressante.
J’envisage donc cette technique comme une alternative dans des impasses, où de toute façon, il n’y a actuellement aucune solution. Par contre, je n’irais pas encore « pousser » un patient (très) âgé à en bénéficier si j’arrive à le tenir avec des doses raisonnables de diurétiques.Mais quid du risque de mort subite, qu’il faudra de toute façon aborder avec le patient et sa famille ?
Tout le problème de cette délicate décision est là, en fait, savoir qui va bénéficier le mieux de cette technique, alors, que par définition, la qualité de vie de ces patients, qui est une donnée difficile à mesurer, va largement primer sur leur espérance de survie dans les paramètres à prendre en compte.
Enfin, dernière précision qui peut être utile à l’analyse de cet article, cette étude a été en partie financée par le fabricant des valves, et trois auteurs, dont le principal y travaillent comme consultants.
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John G. Webb, Lukas Altwegg, Robert H. Boone, Anson Cheung, Jian Ye, Samuel Lichtenstein, May Lee, Jean Bernard Masson, Christopher Thompson, Robert Moss, Ron Carere, Brad Munt, Fabian Nietlispach, and Karin Humphries. Transcatheter Aortic Valve Implantation: Impact on Clinical and Valve-Related Outcomes. Circulation. 2009;119:3009-3016; published online before print June 1 2009, doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.837807
Grange Blanche 
sujet très intéressant qui au delà de la problématique technique nous fait profondément labourer les sillons de l’information éclairée et de la liberté des choix de vie: pour le moment sur une petite dizaine de patients concernés une seule a été volontaire avec une catastrophe rapide ,les autres cheminant plus ou moins vite vers une fin de vie difficile
Voici quelques temps que je ne me suis pas exprimé sur ce blog.
Cet article me fait à nouveau réagir et j’espère que cette fois mon message passera un peu mieux. Je me suis en effet rendu compte que la passion rend parfois difficile la transmission de messages qui nous paraissent essentiels.
Tout d’abord loin de moi l’idée de poser l’indication de telle ou telle technique de valvuloplastie.
Cependant, ces situations complexes de patients « âgés » (c’est quoi âgé ?) très « débilités » (c’est quoi débilité ?) avec des choix thérapeutiques difficiles, relèvent elles de la seule compétence d’une équipe cardiologique médico-chirurgicale ?
Comme cela commence à se faire en cancérologie, la mise en commun d’éclairages multiples avec une équipe de gériatrie ne serait elle pas plus appropriée.
Mais la gériatrie a, comme la pédiatrie dans les années cinquante, des difficultés à trouver sa place dans le champ de la médecine: « A quoi donc pourra bien me servir un gériatrie, plus qu’un comité d’éthique? » Et bien par exemple il fallu beaucoup de temps pour entendre que la mortalité des personnes âgées n’était pas per-opératoire mais post-opératoire. Il faudra encore du temps pour faire entendre que les indices de gravité type ASA ou OMS en cancérologie sont totalement insuffisants chez le sujet âgé ou que le post-opératoire se gère en pré-opératoire. Combien de déments sont diagnostiqués en post-opératoire parce qu’ils ont fait une confusion mentale… L’indication chirurgicale se serait elle posée de la manière si l’on avait su avant qu’il était dément ?
Quant à la fin de vie des insuffisants cardiaques terminaux âgés ne pourrait elle pas se préparer avant la phase terminale en collaboration spécialités / gériatrie ?
Voilà, il ne s’agit que de quelques pistes de réflexion, quelques graines que j’espère avoir semé, et qui ouvriront peut-être un débat constructif.
Ceux sont des patients effectivement difficile à tenir. Nous avons un médicament un peu lourd un peu cher, l’hémodialyse qui parfois permet de faire passer un cap à ces patients et pour certains de vivre de façon relativement satisfaisante. L’équilibre entre l’OAP lié à la surcharge et la confusion secondaire à l’hypodebit cérébral est difficile à trouver.
La question de l’agressivité thérapeutique dans cette population de patients âgés (pour moi c’est au delà de 80 ans) ou avec des états vasculaires préoccupant est complexe. C’est toujours difficile de savoir que faire, que proposer, jusque où aller, quand s’arrêter.
Nous avons de plus en plus ce questionnement avec la prise en charge en EER. Débat très intéressant, je pense que personne n’a la réponse, effectivement seule la multidisciplinarité peut permettre de trouver des réponses satisfaisantes.
De mon point de vue « professionnel », un patient est « âgé » à partir de 85 ans.
Bien sûr, tout dépend de son âge physiologique, de ses antécédents…
Mais c’est en général à partir de 85 ans que tout devient vraiment difficile en cardiologie, qui est une spécialité très technique, autant d’un point de vue diagnostique que thérapeutique.
Vais-je lui faire faire une coronarographie ?
Vais-je le faire ponter/lui implanter une valve ?
Ces deux questions tournent autour du patient âgé et de son cardiologue comme des vautours dans le ciel (pardonnez moi cette image).
Jusqu’à où aller, le choix est presque uniquement mono-disciplinaire.
En pratique, le généraliste ne conteste que très rarement une indication posée par le cardiologue, et le cardiologue hospitalier la conteste encore plus rarement. Les chirurgiens cardiaques ou vasculaires, un peu plus souvent.
Dans le privé, jamais.
Le gériatre n’apparait jamais dans le débat. Le CHU cache le gériatre comme un fils maudit dont les patients occupent longtemps des lits qui coûtent chers et rapportent peu.
Je t’avoue (on peut se tutoyer?), qu’avant nos débats sur ce blog, je n’avais jamais discuté de patients avec un gériatre. D’ailleurs, quand j’étais au CHU, je ne savais même pas que cette spécialité existait.
Bref, tout cela pour dire que la multi-disciplinarité est une planète bleue située à des années-lumières de la notre.
Un staff avec un cardiologue, un chirurgien cardiaque, un anesthésiste, un gériatre, un néphrologue, un neurologue et le médecin généraliste qui s’occupe du patient (et de la famille) depuis longtemps serait formidable, mais je crains que ce ne soit une douce utopie.
Je vais te donner une idée du niveau où l’on se situe.
Les cardiologues interventionnels et les chirurgiens cardiaques du CHU se battent comme des chiffonniers pour savoir qui va « régner » sur le marché de la prothèse percutanée. Les chirurgiens cardiaques tiennent la corde, car les fabricants de ces valves sont aussi des fabricants de valves conventionnelles. Alors, évidemment, ces derniers ne peuvent rien leur refuser…
Les cardiologues interventionnels passent donc sous les fourches caudines des chirurgiens, et quand ces derniers récusent l’indication, alors qu’ils ne participent pas directement à l’implantation par voie fémorale, et bien, il n’y a pas d’implantation…
globalement le concept de personne agé est de plus en plus individualisé,je vais parfois jusqu’à 90 ans mon critère un peu CSP+ le désir de voyager hors cadre familial
les indications de valve percutanée sont portées obligatoirement par le chirurgien cardiaque:il récuse la chir classique mais l »aggressivité peut etre très large avec succès avec nombre de nonagénaires opérés
Les petits cours d’eau faisant les grands fleuves, pour commencer, posez vous deux minutes et réflechissez honnêtement à cette question : « Avez vous tendance à moins demander son avis au patient s’il est plus âgé ? »
La planète bleue n’est pas si loins. Et pour le coup je ne lacherai rien.
Clairement non.
Et bien tu vois on en est pas si loin du pays des bisounours
http://www.denisesilber.com/silberblog/2006/12/dr_debakey_le_p.html
Ce billet m a interpelee car cela m a fait repenser a affaire Debeaky , cardiologue celebre ici, Moral de l histoire: A patient exceptionnel, mesures exceptionnelles… »
Quand meme Lawrence, au CHU , decouvrir que la geriatrie c est une specialite!!! Shame on you. La geriatrie a un bel avenir devant elle si on puit dire.
PS; J aime bien les billets de Denise,