Problème local, solution globale

L’athéromatose est un processus vasculaire systémique qui va « parler » sur un ou plusieurs segments artériels. Il faut donc traiter son patient pour le segment touché, mais aussi en pensant de manière plus globale. Ainsi, un patient porteur d’une artériopathie des membres inférieurs ne va pas mourir de son artériopathie mais est à risque de présenter un accident vasculaire cérébral ou d’un syndrome coronarien.

Cette notion est connue depuis longtemps, mais les auteurs d’un papier publié dans le Circulation du jour ont décidé d’aller plus loin en corrélant l’anatomopathologie des pièces d’endartériectomies de 816 patients et leur pronostic vasculaire à 3 ans.

Ils ont étudié les paramètres anotomo-pathologiques suivants:

• hémorragie intra plaque
• densité de la vascularisation intraplaque
• infiltration macrophagique
• calcifications
• coeur lipidique important
• infiltration de cellules musculaires lisses
• présence de collagène

Le critère d’étude primaire était composé des éléments suivants: décès d’origine vasculaire, AVC non fatals, SCA non fatals, toute chirurgie vasculaire non programmée au moment de l’inclusion.

Les 2 paramètres anatomopathologiques indépendants qui sortent en multivarié (en éliminant notamment le facteur confondant de la mortalité péri-opératoire) sont la présence d’hémorragies intraplaques et la forte densité de la vascularisation intraplaque.

La présence de calcifications ne change pas le pronostic.

C’est certain que cette étude ne devrait pas révolutionner notre pratique clinique à court terme. Elle devrait même malheureusement déboucher sur des critères intermédiaires « à la con » qui serviront pour mesurer l’efficacité de futures nouvelles molécules, mais je la trouve néanmoins très intéressante.

J’aime bien cette façon de raisonner « global » à partir d’un problème local. En effet, en pathologie cardio-vasculaire, nous appliquons souvent des solutions techniques magistrales à un problème local, ce qui nous rend très fiers, avant de voir notre patient mourir d’un autre souci cardiovasculaire quelques mois plus tard.

La morbimortalité à 3 ans de cette population de patients de 68 ans d’âge moyen, inclus pour une « simple » endartériectomie, est d’ailleurs  terrible: 24% vont présenter un des évènements composant le critère primaire sur un suivi moyen de 2.3 ans.

Dans cette population, on va trouver 28% de fumeurs actifs, 19% de diabétiques, 67% d’hypertendus (« épidémique »), 63% de dyslipidémique (idem). Trente trois pour cent ont un antécédent de chirurgie vasculaire, 21% un antécédent d’infarctus.

24% sur 2.3 ans, impressionnant…

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Willem E. Hellings et al. Composition of Carotid Atherosclerotic Plaque Is Associated With Cardiovascular Outcome. A Prognostic Study. Circulation. 2010;121:1941-1950.