La trithérapie antithrombotique associant 2 antiagrégants plaquettaires et un anticoagulant est une association qui terrifie jusqu’à la moelle tous nos confrères non cardiologues et fait même parfois se poser des questions à quelques uns parmi nous. C’est dire que c’est un problème.
Un article du Circulation de cette semaine donne quelques pistes pour tenter de le résoudre
L’association de deux antiagrégants (aspirine+clopidogrel) se justifie après l’implantation d’une endoprothèse coronaire. La durée optimale de traitement dépend du type d’endoprothèse:
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1 mois minimum, au mieux 12 pour une endoprothèse nue. En cas de risque hémorragique élevé, on peut descendre à une durée incompressible de 2 semaines.
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12 mois minimum pour les endoprothèses actives. Sinon, en cas de risque hémorragique élevé, 3 mois minimum pour une endoprothèse au sirolimus, 6 mois pour une endoprothèse au paclitaxel.
Évidement, si ces durées sont à respecter, cela implique aussi qu’il ne faut pas « laisser courir le clopidogrel » au delà, donc faire courir au patient un risque hémorragique indu. Après cette période, l’aspirine seule doit être poursuivie à vie.
Maintenant, imaginons que l’on doive instaurer un anticoagulant. Car là est la question puisqu’en général, après implantation d’une endoprothèse, un traitement par bithérapie ne se discute pas. Comme nous l’avons vu, seule la durée est éventuellement modulable.
Tout d’abord, faut-il en instaurer un?
Dans le cas d’une fibrillation auriculaire non valvulaire, qui reste une cause très fréquente d’instauration d’un anticoagulant, il faut estimer le risque thromboembolique avec le score CHADS2.
Ce score additionne les facteurs de risque auxquels sont attribués des points:
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insuffisance cardiaque=1
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diabète=1
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âge>75 ans=1
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HTA=1
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Antécédent d’accident ischémique cérébral=2
Un traitement par aspirine 81-325 mg par jour est recommandé pour un score à 0
Un traitement par aspirine (mêmes doses) ou par AVK (INR cible entre 2 et 3) est recommandé pour un score à 1
Au delà, pas le choix, c’est l’AVK (INR cible entre 2 et 3) qui est recommandé.
Conclusion, pour un score à 0 ou 1, on peut parfaitement considérer que la bithérapie antiplaquettaire va » couvrir » le risque thromboembolique de la fibrillation auriculaire (sous réserve que la posologie de l’aspirine soit supérieure à 81 mg, mais là, c’est pour les pointilleux…).
Les auteurs proposent ensuite d’estimer le risque de saignement du patient, et de ne pas instaurer de traitement par AVK si celui-ci est rédhibitoire, même pour les scores CHADS2 >1.
Vous allez voir que c’est là que ça devient drôle.
Les facteurs de risque de saignement proposés sont les suivants:
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âge>75 ans
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insuffisance rénale sévère
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antécédent récent de saignement gastro-intestinal
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antécédent d’accident vasculaire cérébral
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HTA incontrôlée
Hilarant, non?
Trois facteurs de risque qui feraient éviter l’ajout d’un traitement par AVK font aussi partie de ceux qui le feraient instaurer selon le score CHADs2.
J’aurais rajouté à cette liste le patient chuteur et celui dont on n’est pas certain de la prise correcte de médicaments.
Pour tous les autres cas où l’on se pose la question d’un traitement par AVK (thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire, prothèses valvulaires…), les recommandations pour chaque pathologie sont plus simples, et je vous suggère d’aller les consulter.
Les recommandations proposent toutefois de viser un INR cible entre 2 et 2.5 en cas de triple association, afin de diminuer le risque hémorragique. Je présume que cela s’applique à tous les cas (ACFA, thrombo-embolie veineuse…), sauf les prothèses valvulaires mécaniques, notamment mitrales qui exigent un INR cible plus élevé. En pratique, c’est un peu jésuitique…
Quel risque hémorragique fait donc courir une telle trithérapie?
Les études observationnelles estiment que le risque de saignement majeur à 30 jours est environ (à la louche) de 2.2% (0.7-3.7%). Sur 1 an, ce risque est estimé à 12%.
Ce qui est très loin d’être négligeable.
Les auteurs proposent pour finir 3 conseils afin de le diminuer:
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réduire la posologie de l’aspirine à la dose minimale efficace (ça s’applique surtout aux EU où ils utilisent des doses plus élevées que chez nous)
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protéger l’estomac par des IPP (avec un petit clin d’œil à la controverse actuelle IPP/clopidogrel)
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optimiser l’INR entre 2 et 2.5 (en sachant que scientifiquement, cette fourchette n’a pas montré qu’elle était plus sûre que 2-3), et le surveiller étroitement.
Bilan de tout ça: l’article est bien écrit, bien documenté (30 références pour 3 pages d’article) et il a le mérite de poser les données de l’équation. Il vaut donc sa lecture.
Il n’a qu’un seul défaut duquel il n’est pas responsable, il ne résout pas le moins du monde le problème!
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Triple Antithrombotic Therapy in Patients With Atrial Fibrillation and Coronary Artery Stents. Jeremy S. Paikin, Douglas S. Wright, Mark A. Crowther, Shamir R. Mehta, and John W. Eikelboom. Circulation. 2010;121:2067-2070, doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.924944.
Grange Blanche 