L’échec est une option

En suivant un lien de @PharmacoBlogie (aka Maryse Levacher Clergeot), je suis tombé sur un petit article qui s’intéressait au taux de succès des médicaments pour lesquels étaient demandé une AMM centralisée européenne en 2009, et aussi un peu aux raisons des échecs.

En 2009, 48 nouvelles molécules ont été proposées, 29 ont été acceptées, 19 refusées.

Pour les molécules refusées, 8 sur 19 n’avaient pas bénéficié de conseils scientifiques de la part de l’EMA au cours de leur plan de développement, contre 8 sur 29 pour les molécules acceptées.

Pour les molécules refusées, 6 sur 19 émanaient d’entreprises du médicament de petite ou moyenne taille, contre 4 sur 29 pour les molécules acceptées.

Les conclusions des auteurs qui font partie de l’EMA et/ou de l’Afssaps est que l’échec d’une molécule devant une procédure d’AMM est probablement plus du à un mauvais développement scientifique, qu’à la molécule en elle-même. Ils donnent ainsi des exemples pour lesquels le comparateur ou le critère principal d’une étude clinique avait été mal choisi. Les auteurs plaident pour un meilleur dialogue entre les firmes et les autorités de régulation.

Ceci expliquerait aussi peut-être que plus une firme est importante, donc a de l’expérience, et plus la probabilité de passer une procédure d’AMM avec succès est importante.


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Hans-Georg Eichler, Bo Aronsson, Eric Abadie and Tomas Salmonson. New drug approval success rate in Europe in 2009. Nature Reviews Drug Discovery 9, 355-356.

Problème local, solution globale

L’athéromatose est un processus vasculaire systémique qui va « parler » sur un ou plusieurs segments artériels. Il faut donc traiter son patient pour le segment touché, mais aussi en pensant de manière plus globale. Ainsi, un patient porteur d’une artériopathie des membres inférieurs ne va pas mourir de son artériopathie mais est à risque de présenter un accident vasculaire cérébral ou d’un syndrome coronarien.

Cette notion est connue depuis longtemps, mais les auteurs d’un papier publié dans le Circulation du jour ont décidé d’aller plus loin en corrélant l’anatomopathologie des pièces d’endartériectomies de 816 patients et leur pronostic vasculaire à 3 ans.

Ils ont étudié les paramètres anotomo-pathologiques suivants:

  • hémorragie intra plaque
  • densité de la vascularisation intraplaque
  • infiltration macrophagique
  • calcifications
  • coeur lipidique important
  • infiltration de cellules musculaires lisses
  • présence de collagène

Le critère d’étude primaire était composé des éléments suivants: décès d’origine vasculaire, AVC non fatals, SCA non fatals, toute chirurgie vasculaire non programmée au moment de l’inclusion.

Les 2 paramètres anatomopathologiques indépendants qui sortent en multivarié (en éliminant notamment le facteur confondant de la mortalité péri-opératoire) sont la présence d’hémorragies intraplaques et la forte densité de la vascularisation intraplaque.

La présence de calcifications ne change pas le pronostic.

C’est certain que cette étude ne devrait pas révolutionner notre pratique clinique à court terme. Elle devrait même malheureusement déboucher sur des critères intermédiaires « à la con » qui serviront pour mesurer l’efficacité de futures nouvelles molécules, mais je la trouve néanmoins très intéressante.

J’aime bien cette façon de raisonner « global » à partir d’un problème local. En effet, en pathologie cardio-vasculaire, nous appliquons souvent des solutions techniques magistrales à un problème local, ce qui nous rend très fiers, avant de voir notre patient mourir d’un autre souci cardiovasculaire quelques mois plus tard.

La morbimortalité à 3 ans de cette population de patients de 68 ans d’âge moyen, inclus pour une « simple » endartériectomie, est d’ailleurs  terrible: 24% vont présenter un des évènements composant le critère primaire sur un suivi moyen de 2.3 ans.

Dans cette population, on va trouver 28% de fumeurs actifs, 19% de diabétiques, 67% d’hypertendus (« épidémique »), 63% de dyslipidémique (idem). Trente trois pour cent ont un antécédent de chirurgie vasculaire, 21% un antécédent d’infarctus.

24% sur 2.3 ans, impressionnant…

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Willem E. Hellings et al. Composition of Carotid Atherosclerotic Plaque Is Associated With Cardiovascular Outcome. A Prognostic Study. Circulation. 2010;121:1941-1950.

It’s like asking a brewery to teach you about alcoholism

J’ai trouvé ce matin un texte intéressant écrit par une ancienne éditrice-en-chef du NEJM, Marcia Angell.

Elle est connue pour ses positions contre l’immixtion de l’industrie pharmaceutique dans la recherche académique et la formation médicale.

Ce papier est un bon résumé de ses idées, avec quelques phrases fortes, par exemple sur la FMC financée par l’industrie:

This is marketing masquerading as education. It is self-evidently absurd to look to companies for critical, unbiased education about products they sell. It’s like asking a brewery to teach you about alcoholism, or a Honda dealer for a recommendation about what car to buy.