J’ai eu un petit sourire interne récemment en reconstituant l’historique médicamenteux d’un monsieur de 80 ans, hypertendu.
Il a été sous Renitec® (enalapril).
A priori, un médecin (généraliste ou cardio, je ne sais pas) a trouvé que ce n’était pas assez efficace, et il l’a passé sous Micardis® (telmisartan).
Curieux, je ne vois pas trop la logique médicale, la HAS non plus, d’ailleurs.
Détail important, le patient n’a pas toussé sous enalapril.
Visite médicale:1 / HAS:0
Comme ce n’était pas suffisant, on est passé au Micardis plus® (telmisartan+hydrochlorothiazide)
A partir de là, je n’ai pas trop compris, mais finalement, au bout de quelques semaines, le patient se retrouve de nouveau sous Micardis®.
Le généraliste juge que ce n’est pas assez et rajoute du Rasilez® (aliskiren) au Micardis®.
Bon, l’aliskiren, je n’en vois pas trop l’intérêt, la HAS non plus, d’ailleurs.
Quand on rentre ces deux molécules dans la BCB, cette dernière répond un très sobre:« RASILEZ 300MG CPR 28 et MICARDIS 40MG CPR 90 appartiennent à la classe : Médicaments agissant sur le système rénine-angiotensine. »
Autrement dit, c’est une redondance thérapeutique, une aberration (enfin, au jour d’aujourd’hui).
Et le patient n’est toujours pas bien équilibré.
Visite médicale: 2 / HAS: 0
Et si on raisonne en coût journalier pour un résultat, je vous le rappelle, nul pour le patient?
- enalapril 20: 0.47€ (boite de 30)
- telmisartan 40: 0.74€ (boite de 30)
- telmisartan 40+ hydrochlorothiazide: 0.74€ (boite de 30)
- telmisartan 40+aliskiren (150 ou 300): 0.74+0.82=1.56€ (boite de 28 pour l’aliskiren)
On triple le coût journalier en passant de l’enalapril à l’association telmisartan+aliskiren.
Par an, la facture passe de 171.55€ à 569.40€
Visite médicale (et ignorance crasse du confrère):3 / HAS (et assurance maladie):0
Fin du match.
Grange Blanche 
ahahah! Ca doit être le médecin généraliste chez qui je suis en stage en ce moment! Il prescrit ses antihypertenseurs en fonction des restos que lui offre les labos! Ca donne effectivement des changements de classes thérapeutiques assez folkloriques!
Heureusement que j’ai été formée au sens critique (petit clin d’oeil à tous les professeurs de lecture critique d’article en DCEM)!
Aï, re Aï, et re re Aï.
J’ai bien peur que ce soit un généraliste qui ait fait ces « boulette ».
Ce qui est intéressant, outre l’aberration thérapeutique, c’est le fait que l’on puisse tripler (ou diviser par trois) le prix d’une ordonnance. Cela peut aussi être fait à efficacité thérapeutique exactement égale, simplement en changeant de classe thérapeutique (et hop, un macrolide à la place de l’amoxicilline et le tour est joué)
Pour le telmisartan, je pense que ce sont les cardios, pour l’aliskiren, il s’agit bien du généraliste.
désolé mais au risque de casser la pléiade de critique, certes les vendeurs de médicaments ou les » visiteurs médicaux » apellez les comme vous voulez se cachent bien souvent de vous parler des effets négatifs de leur produit ( par exemple pour l’aliskiren des qu’on monte les dose c’est la diarhée assurée… ) mais pour leur effet bénéfiques ils ne mentent pas.
Et un de leur argument fort, c’est la synergie avec les autres bloqueurs du systeme RAA ( IEC , ARAII ).
En effet avec les 2 catégories sus citées, le bloquage du systeme RAA est incomplet, et il est plus complet avec la synergie IDR ( inhibiteur direct rénine ) et IEC ou IDR et ARA II.
Si bien que les néphrologues la ou je suis l’utilisent souvent pour réduire la protéinurie…
Donc de la a dire que le médecin avait pensé a ca, je sais pas , mais je jetterais pas la pierre en premiere intention au généraliste ou au cardio qui lui a prescrit ce traitement…
C’est vrai que les néphros utilisent ARA2+IEC du fait du blocage incomplet.
Mais ce patient n’a pas de néphropathie ni de protéinurie connue.
Donc l’argument n’est pas particulièrement décisif ici.
Il y a une étude sur une telle association (aliskiren+valsartan) chez des hypertendus dans le Lancet en 2007, mais uniquement sur des critères tensionnels (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17658393).
L’association aliskiren+valsartan a été approuvée dans l’HTA aux EU (http://www.theheart.org/article/1005959.do et http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2009/022217lbl.pdf ).
Donc ce n’est pas une aberration de l’autre côté de l’Atlantique (note pour moi-même, faire un peu de biblio avant d’écrire une note et un commentaire)
Mais à ma connaissance aucune étude clinique avec des critères de morbi-mortalité n’a montré d’intérêt avec l’aliskiren seul, et encore moins en association avec un ARA2.
Ce qui explique probablement pourquoi la HAS est mitigée et que le NHS a retoqué récemment l’aliskiren dans le traitement de l’HTA.
Un tel blocage paraît intellectuellement séduisant, mais a-t-il démontré un intérêt clinique tangible, je ne parle pas de critères intermédiaires, mais de morbi-mortalité?
Et dans ce cas je ne suis pas certain, en effet, que le confrère ait lu la publication du Lancet…
😉
Je rappelle que l’aliskiren a eu les honneurs d’une pleine page dans la rubrique médicale la plus lue de France, celle de Paris-match. Une promo plusieurs mlois en amont de la commercialisation faite par un hospitalo-universitaire qui, quelques jours plus tôt, expliquait à quel point il fallait se méfier des génériques en cardiologie.
Les voyages à l’ACC et à l’AHA ça se mérite.
Ouarff!
Je me souviens très bien de ce superbe article…