Et avec un diurétique en plus?

Je viens de recevoir au courrier une plaquette m’informant de la mise sur le marché de trois associations fixes d’aliskiren+hydrochlorothiazide:

  • Rasilez HCT® 150 mg/12.5 mg
  • Rasilez HCT® 300 mg/12.5 mg
  • Rasilez HCT® 300 mg/25 mg

Je me suis toujours demandé pourquoi on commercialisait plus ou moins rapidement (ici rapidement) après la sortie d’un nouvel anti-hypertenseur censé révolutionner la prise en charge de la tension artérielle, une ou plusieurs associations fixes avec un diurétique.

Je m’étais déjà fait la remarque pour les ARA2. Ils ont été lancé avec une telle fanfare que j’ai été surpris qu’il puisse encore y avoir des HTA, résistantes sous ARA2, nécessitant l’adjonction d’un diurétique. Je pensais au contraire que les labos allaient plutôt proposer au patients des pantalons anti-G tellement leur efficacité a été vantée.

Treize ans après la première AMM de l’irbésartan (Aprovel® 75 mg), et oui, ça passe vite, est donc sorti le merveilleux aliskiren, puis ses associations fixes.

L’histoire se répète donc, la dernière merveille ne fait pas mieux que les autres et le nombre de patients non stabilisés est suffisant pour justifier la commercialisation d’une association fixe.

Voici un schéma simple pour recadrer le problème:

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Ce schéma est tiré de EUROASPIRE et je l’avais déjà évoqué ici.

Que voit-on? Qu’il y a au fil du temps de plus en plus de coronariens (ici européens) traités pour une hypertension, mais sans amélioration sensible sur le contrôle de cette dernière.

Depuis 1995, de plus en plus de patients sont traités avec des molécules censées être de plus en plus efficaces (révolutionnaires). Logiquement, le nombre de patients dont l’HTA est contrôlée devrait être beaucoup plus important, non?

Le problème est ailleurs, probablement en partie au niveau des apports sodés et de l’activité physique.

Ça bouge beaucoup  en ce moment Outre-Atlantique sur ce sujet (ici, ici, ici…).

Bon, cette association n’a pas fait rêver non plus la HAS malgré un prix de vente relativement modéré (24,67€ la boite de 30, tous dosages confondus):

ll existe de nombreuses alternatives médicamenteuses ayant montré un impact en termes de réduction de la morbi-mortalité : diurétiques, bêtabloquants, antagonistes des canaux calciques (dont l’amlodipine) ou autres antagonistes du système rénine-angiotensine.

Le service médical rendu* par RASILEZ HCT est important.

Les spécialités RASILEZ HCT 150 mg /12,5 mg, 150 mg / 25 mg, 300 mg / 12,5 mg et 300 mg / 25 mg, associations fixes d’aliskiren 150 ou 300 mg et d’hydrochlorothiazide 12,5 ou 25 mg, n’apportent pas d’amélioration du service médical rendu** (ASMR V) par rapport à l’utilisation conjointe de chacun de leurs composants pris séparément.

* Le service médical rendu par un médicament (SMR) correspond à son intérêt en fonction notamment de ses performances cliniques et de la gravité de la maladie traitée. La Commission de la transparence de la HAS évalue le SMR, qui peut être important, modéré, faible, ou insuffisant pour que le médicament soit pris en charge par la solidarité nationale.
** L’amélioration du service médical rendu (ASMR) correspond au progrès thérapeutique apporté par un médicament par rapport aux traitements existants.
La Commission de la transparence de la HAS évalue le niveau d’ASMR, cotée de I, majeure, à IV, mineure. Une ASMR de niveau V (équivalent de « pas d’ASMR ») signifie « absence de progrès thérapeutique ».

L’efficacité de l’association aliskiren + HCTZ a été démontrée sur un critère de substitution, la réduction de la pression artérielle diastolique mais elle n’a, à ce jour, pas été démontrée sur un critère clinique de morbimortalité.


Bon, bah, dans ce cas, autant donner à nos patients des conseils hygiéno-diététiques pour diminuer l’apport sodé quotidien, se lever le derrière du canapé et prescrire des médicaments qui ont démontré à ce jour qu’ils prolongent et améliorent la vie, non?

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RASILEZ HCT (aliskiren et hydrochlorothiazide), association d’antihypertenseurs. Pas d’avantage clinique démontré de l’association fixe par rapport à la prise séparée de ses deux composants. (Synthèse de l’avis de la HAS )

Avis de la commission de transparence du 27/05/2009.

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La cinquantaine, auréolée d’une odeur de clope froide,  elle me tend un courrier laconique de son médecin traitant: « Merci de faire un bilan cardio-vasculaire… ».

En fait, elle vient à la consultation hospitalière tous les 6 mois pour une hypertension artérielle, pour justifier je ne sais trop quoi auprès d’un organisme d’insertion. Pas besoin de bilan, donc il a été déjà fait et refait.

(Ah bon, une visite chez son généraliste ne permet même plus de montrer que l’on se soigne? La dévaluation se fait galopante…)

Elle a en effet l’air d’avoir besoin d’être insérée. Elle insiste beaucoup sur le fait qu’elle s’occupe de sa vieille mère porteuse d’un Alzheimer.

A l’examen clinique, tension à 160/80.

Je rajoute 1/2 Esidrex 25 pour montrer au généraliste que je ne suis pas dupe.

Je demande alors à la patiente si elle trouve logique de venir me voir pour que je traite sa tension artérielle pour éviter qu’elle fasse un accident vasculaire cérébral et prolonger sa vie et incidemment lui permettre de s’occuper plus longtemps de sa vieille mère alors que d’un autre côté elle fume 1/2 paquet de clopes par jour.

« Il faut que je vienne vous voir pour montrer que je veux m’insérer… ».

J’entends au loin le diable qui en rit .


Il faisait « Zip » quand il roulait…

« Bap » quand il tournait

« Brrr » quand il marchait

Je ne sais pas ce que c’était

Et je crois que je ne le saurai jamais…

 

L’image du jour du NEJM raconte l’histoire d’un homme dont l’abdomen faisait cloc quand il marchait.

Un simple ASP a permis de savoir ce que c’était…

 La suite de cette merveilleuse histoire ici.

(et un petit rappel pour les ânes comme moi qui ne savent plus rien en uro.)

Le combat du siècle

Bon, ce titre accrocheur est peut-être un peu excessif, car je vais tout simplement faire une rapide comparaison entre la BCB iPhone 2.0 et Vidal iPhone 1.0.

 

Ces deux applications reprennent les mêmes bases de données officielles. La source est la même, donc aucune différence de ce point de vue.

Première variation qui saute aux yeux, la couleur: rouge pour Vidal et bleu pour BCB.

(Bon, ce n’est pas le plus fondamental, mais il faut bien commencer par quelque chose…)


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Par contre, deux différences me paraissent notables et peuvent orienter le choix d’un professionnel de santé avisé.

La première, la base de donnée fournie par le Vidal est entièrement embarquée. C’est à dire que hors réseau, vous pouvez tout à fait consulter l’ensemble de la notice d’un médicament.


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Ce n’est pas le cas de la BCB qui n’embarque sur iPhone qu’une partie des informations (par exemple rien sur les interactions). Pour avoir accès à l’ensemble de la notice, il faut être connecté à un réseau. Toutefois, le téléchargement est raisonnablement rapide, même en Edge. Ainsi, vous remarquerez sur la copie d’écran suivante la mention « Monographie en ligne ».

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La seconde est que l’application Vidal ne propose pas le contrôle des interactions médicamenteuses d’une ordonnance, ce que permet la BCB, même si c’est pour l’instant de manière parfois incomplète et non conforme (Cf. ici et ici).

Et ça, c’est pas bon pour l’application du Vidal…

Je sais que je fais une fixette sur les interactions médicamenteuses, mais j’ai du mal à concevoir qu’un logiciel d’aide à la prescription puisse ne pas posséder une telle fonction.

Encore une fois, celle de la BCB n’est pas parfaite, mais elle a le mérite de signaler au minimum les interactions de niveau 4.

Les autres fonctions des deux applications (favoris et historique pour le Vidal, création d’un patient « virtuel » pour la BCB, ergonomie des deux applications…) ne me semblent pas être décisives dans la pratique courante.

Enfin le prix: 72 € par an pour la BCB (-50% pour les étudiants) et 29.90€ par an pour le Vidal (en ce moment, offre de lancement à -50%). Dernière remarque sur le coût, il est dégressif pour Vidal en fonction de l’avancement dans l’année civile.

Les mises à jour sont gratuites dans les deux cas (mensuelles pour la BCB, juin et septembre pour le Vidal).

Pour les médecins fauchés (mouhahaha) qui ont un iPhone (mouhahaha bis) ou plutôt pour les étudiants qui veulent pouvoir utiliser une aide à la prescription sur iPhone sans se ruiner (mouhahaha aussi), vous pouvez toujours naviguer sur le site de Thériaque. C’est bien plus laborieux, mais c’est gratuit!

Alors bleu ou rouge?

Question philosophique, plus que chromatique.

Je suis plutôt bleu pour la recherche d’interactions qui manque cruellement sur l’application du Vidal, ce qui est à mon sens rédhibitoire, tout en ayant bien conscience que l’analyse d’ordonnances de la BCB n’est pas optimale.

L’idéal serait bien entendu d’avoir une base de données embarquée complète et une recherche conforme d’interactions. Mais malheureusement la taille de la base de données de référence ne permet pas son téléchargement complet sur iPhone et rend délicate l’intégration parfaite de l’analyse d’ordonnances.

J’attends avec impatience les prochaines versions…

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Petit détail important pour que les choses soient bien claires: j’ai été récemment bêta-testeur pour Vidal pour un autre produit que cette application iPhone.

Par contre, je n’ai aucun rapport financier avec BCB/RESIP.

(comme quoi…)