La FDA vient de publier une alerte intégrant la notion qu’une partie de la population (2% des caucasiens, 4% des sujets noirs et 14% des sujets asiatiques) présente un variant du CYP2C19 rendant en partie ces individus « résistants » au clopidogrel.
Cette alerte suggère aussi aux cliniciens de pratiquer des tests afin d’identifier ces « poor metabolizers« .
Ces données reposent sur l’étude RESPOND qui vient juste d’être publiée dans Circulation.
Les réactions sont assez variables, notamment car ces fameux tests pour identifier les variants du CYP2C19 ne sont pas de pratique courante. Quoiqu’il en soit, cette alerte fait rentrer la cardiologie dans l’ère de la pharmacogénétique, c’est à dire l’optimisation individuelle d’un traitement selon le génotype.
Autre question cruciale: à qui les faire? A tous ceux qui ont un test d’aggrégabilité anormal ?
Ça paraît séduisant, mais une petite série récente semble montrer que ce ne sera peut-être pas si simple que cela.
Autre solution, que commencent à utiliser certains correspondants: prescrire du prasugrel, en attendant d’avoir le ticagrelor, à la place du clopidogrel. D’autres doublent la posologie du clopidogrel durant les 3 premières semaines après implantation d’une endoprothèse.
A suivre, donc…
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Paul A. Gurbel, Kevin P. Bliden, Kathleen Butler, Mark J. Antonino, Cheryl Wei, Renli Teng, Lars Rasmussen, Robert F. Storey, Tonny Nielsen, John W. Eikelboom, Georges Sabe-Affaki, Steen Husted, Dean J. Kereiakes, David Henderson, Dharmendra V. Patel, and Udaya S. Tantry. Response to Ticagrelor in Clopidogrel Nonresponders and Responders and Effect of Switching Therapies. The RESPOND Study. Circulation published March 1, 2010, doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.919456
Sue Hughes. RESPOND: Ticagrelor improves platelet inhibition in both clopidogrel responders and nonresponders . theheart.org. [Clinical Conditions > Thrombosis > Thrombosis risk]; Mar 10, 2010. Accessed at http://www.theheart.org/article/1053891.do on Mar 13, 2010
Robert Lowes. Clopidogrel receives boxed warning for reduced benefit in poor metabolizers . theheart.org. [heartwire > News]; Mar 12, 2010. Accessed at http://www.theheart.org/article/1054441.do on Mar 13, 2010
A Black-Box Warning for Plavix. Confusion May Follow. By Jonathan D. Rockoff. March 12, 2010. WSJ’s Health Blog.
Grange Blanche 
Quelle chance… pour le prasugrel malgré son ASMR de niveau V compte tenu du sur-risque hémorragique par rapport au clopidogrel… Peu de contre-indications finalement mais beaucoup de précautions d’emploi et j’en note une non négligeable:
« Les bénéfices et les risques du prasugrel doivent être attentivement pris en compte chez les patients pour lesquels l’anatomie coronaire n’a pas été définie et pour lesquels un pontage coronaire en urgence est possible. »
« Pour les patients ayant reçu leur thiénopyridine dans les 3 jours précédant le PC, les fréquences de saignement majeur ou mineur selon les critères TIMI ont été de 26,7 % (12 des 45 patients) dans le groupe prasugrel, contre 5,0 % (3 des 60 patients) dans le groupe clopidogrel. Pour les patients ayant reçu leur dernière dose de thiénopyridine dans les 4 à 7 jours précédant le PC, les fréquences ont été réduites à
11,3 % (9 des 80 patients) dans le groupe prasugrel et à 3,4 % (3 des 89 patients) dans le groupe clopidogrel. Au-delà de 7 jours après l’arrêt du médicament, les taux observés de saignement en rapport avec un PC ont été similaires entre les groupes de traitement ». L’argument du Pr MONTALESCOT est qu’on n’opère pas dans l’urgence en France.
Le PRASUGREL ne diminue ni la mortalité totale ni les décès cardio-vasculaires…
La tendance des correspondants locaux (dans mon environnement) est aussi d’augmenter un peu plus les prescriptions de PRASUGREL pour le CHU mais pas pour le privé. D’autre part il apparaît qu’en préhospitalier ce soit toujours le CLOPIDOGREL que l’on utilise. Qu’en est-il dans votre région?
Pas mal de doublements du clopidogrel, et depuis 2 semaines quelques prescriptions de prasugrel.
3 remarques concernant le Prasugrel:
1- Dans Triton TIMI 38, les saignements post-pontages ont été exclus de l analyse des evenements indesirables ( Post-CABG bleeding)
2-De ce fait, le prasugrel n est indiqué qu’ APRES LA CORONAROGRAPHIE et pas avant comme cela est deja trop pratiqué à mon avis pour le Plavix
3-Qu en sera t’il quand un chirurgien ou anesthesiste nous appelera pour operer un patient sous Prasugrel; les protocoles st bien etablis pour le Plavix, apres des annees d’errements; Je crains les degats avec le Prasugrel
L’aspirine y a que ça de vrai… après 12 mois http://content.nejm.org/cgi/content/full/NEJMoa1001266?query=TOC
Vi, j’ai vu, l’édito est assez critique…
Mais c’est plutôt une bonne nouvelle pour les patients, nous, et la sécu!
Selon l’article de Serebruany VL. « Mortality in the TRITON trial : update from the FDA prasugrel action package. Am J Cardiol. 2010. » cité dans l’article de Vincent Bargoin (theheart.org) « Match prasugrel-clopidogrel : un commentaire sur la mortalité dans TRITON »:
« Le propos est en fait centré sur la question de la mortalité toutes causes confondues dans l’étude TRITON (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition). Il vise à montrer que la réduction de mortalité sous prasugrel par rapport au clopidogrel, pourrait ne concerner que les patients victimes d’IDM-ST+. Chez les patients traités pour angine instable, ou IDM non-ST, soit 74 % du recrutement de l’étude, la tendance en matière de mortalité est au contraire en défaveur du prasugrel. »
Qu’en pensez-vous? Je n’ai pas lu l’article de Serebruany. Quant au lien vers le rapport de la FDA,le voici…:
http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/nda/2009/022307s000TOC.cfm