Cytochromes et clopidogrel

Le Circulation de cette semaine est riche en articles traitant des antiagrégants plaquettaires.

Le « moins » intéressant est un papier allemand qui a mis en évidence un sur-risque hémorragique chez les patients porteurs d’un variant génétique du CYP2C19, le CYP2C19*17. Ce sur-risque ne s’accompagne malheureusement pas d’une meilleure efficacité sur les accidents ischémiques.

L’éditorial qui se rapporte à ce papier est par contre très bien, puisqu’il fait un peu le tour du très complexe métabolique du clopidogrel et de ses déterminants, génétiques ou environnementaux.

Tout cela pour dire que rien n’est simple, et que la réponse d’un individu au clopidogrel est dépendante d’une multitude de facteurs dont aucun n’est prépondérant. Cela compromet un peu le pourtant très séduisant concept d’adapter le traitement en fonction du génotype de chaque patient.

Je me suis amusé à faire un petit schéma du métabolisme hépatique du clopidogrel, dont seulement 2% de la quantité ingérée se fixe in fine sous sa forme active sur les plaquettes. Les pourcentages correspondent pour chaque étape aux parts respectives d’activité de chaque enzyme. Le 2C19 a une part importante, ce qui explique que l’on s’intéresse beaucoup à lui (j’ai déjà parlé du variant 2C19*2).

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Un peu plus loin, un article de synthèse fait le point sur toutes les associations possibles d’antiagrégants avec à chaque fois une revue de la littérature.

Je profite là aussi pour piquer ce superbe dessin publié dans le NEJM dans un éditorial de septembre dernier sur le ticagrelor:

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Dirk Sibbing, Werner Koch, Daniela Gebhard, Tibor Schuster, Siegmund Braun, Julia Stegherr, Tanja Morath, Albert Schömig, Nicolas von Beckerath, and Adnan Kastrati. Cytochrome 2C19*17 Allelic Variant, Platelet Aggregation, Bleeding Events, and Stent Thrombosis in Clopidogrel-Treated Patients With Coronary Stent Placement. Circulation. 2010;121:512-518; published online before print January 18 2010, doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.885194


Steven R. Steinhubl. Genotyping, Clopidogrel Metabolism, and the Search for the Therapeutic Window of Thienopyridines. Circulation. 2010;121:481-483; published online before print January 18 2010, doi:10.1161/CIR.0b013e3181d1e0e1


Paul A. Gurbel and Udaya S. Tantry. Combination Antithrombotic Therapies. Circulation. 2010;121:569-583, doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.853085


Schomig A. Ticagrelor — Is There Need for a New Player in the Antiplatelet-Therapy Field? N Engl J Med 361:1108, September 10, 2009.

Auteur : Jean-Marie Vailloud

Cardiologue de formation, je suis aussi l'administrateur du blog Grange Blanche.

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