Primo-prescription d’acétate de flecaïnide

J’ai lu récemment dans une procédure contradictoire très sérieuse que « 30% des primo-prescriptions d’acétate de flécaïnide (Flécaïne®) étaient faites par des médecins généralistes ». Cette donnée était présentée comme argument pour ou contre la sécurité d’emploi de cette molécule, je ne sais plus. Du genre, regardez, ce traitement est sûr car 30% de ses prescripteurs sont des omnipraticiens ou, regardez, cette molécule potentiellement dangereuse est néanmoins primo-prescrite dans 30% des cas par un généraliste… Dans les deux cas l’argument, indépendamment de son exactitude, est spécieux.

Par ailleurs, pour éclairer cette histoire, sachez que la commission de transparence de la HAS s’est sentie suffisamment concernée par la sécurité d’emploi de l’acétate de flécaïnide pour recommander en janvier 2013 :

Conditions de prescription :La Commission souhaite que la primo-prescription de ce médicament soit réservée aux cardiologues.

Ces 30%, donnée probablement établie à partir de données statistiques de la CNAM, m’ont étonné.

Je n’ai, de ma petite vie, jamais vu ou entendu parler d’un médecin généraliste qui aurait primo-prescrit, de son propre chef un anti-arythmique de classe Ic.

Cette donnée biaisée (j’ai trouvé 2 biais dont je vous parlerai après) a été utilisée comme argument par des auteurs très respectables et très respectés qui n’ont néanmoins, et c’est bien dommage, aucune notion de la pratique de la Médecine en ville. Je ne connais bien qu’une poignée de médecins généralistes, mes correspondants, et je sais qu’ils ne feraient jamais une primo prescription de Ic. J’ai donc lancé un sondage sur Twitter et Facebook pour élargir mon échantillonnage.

Au moment où j’écris cette note, j’ai obtenu 95 réponses sur Twitter (91 via le script de ce Tweet et 4 en réponse) et 7 sur Facebook, et la réponse est sans appel: 100% de non. Bien sûr mon échantillon n’est pas représentatif, mais l’unanimité est frappante. Alors pourquoi ces 30%?

Je vois 2 biais. Le premier est un biais de définition « statistique » de la primo-prescription, et on retombe là dans la situation des courriers que nos CPAM nous ont abusivement envoyés dans l’histoire de la primo-prescription de certains hypolipémiants:

Si j’ai bien compris, l’Assurance Maladie n’est pas capable d’identifier une primo-prescription. Elle a donc considéré comme telle une ligne d’ordonnance non précédée de prescription identique au cours des 3 (?) mois précédents.

Imaginons un patient sous ezetimibe depuis des années (oui, le pauvre). Les trois (?) derniers mois de 2014, il n’est pas allé acheter de nouvelle boite à la pharmacie car il en prend une fois sur trois ou avale ceux de sa belle-sœur avec qui il a une aventure torride depuis 7 ans et 3 mois. Il suffit qu’il se présente en pharmacie avec votre dernière ordonnance le 2 janvier 2015 et achète une boite d’ezetimibe pour faire de vous un dangereux contrevenant…

Cette affaire, comme d’autres qui ont touché des confrères, font souvent évoquer les notions de « délinquance statistique », de « délit statistique ».

IMG_8619On peut se poser légitimement des questions sur la réalité de ces « délits » si les analyses statistiques de la CNAM/CPAM sont toutes du même haut niveau d’expertise que celle de l’histoire des hypocholestéroléminants.

Second biais, celui de la prescription « déléguée ». Et là, ça devient un peu délicat.

Lorsqu’un omnipraticien adresse un patient à un spécialiste pour avis thérapeutique, par exemple pour une arythmie, qui rédige l’éventuelle ordonnance de Flécaïne®? Le cardiologue, au cours de sa consultation? Ou le généraliste à qui le spécialiste a ré-adressé le patient? Je ne vais pas rentrer dans le débat, mais dans un certain nombre de cas, c’est le généraliste, sur les conseils du spécialiste, qui rédige l’ordonnance, effectuant ainsi une primo-prescription. Mais vous touchez bien du doigt ici que cette « primo-prescription de généraliste » est en fait une « primo-prescription de cardiologue » sauf pour les statistiques de la CNAM.

Moralité de l’histoire?

Bah, il n’y en a pas, hormis qu’il faut encore et encore s’interroger sur une donnée, quelque soit le prestige de son pédigrée.

Mais cette histoire m’a aussi bien fait rire.

Auteur : Jean-Marie Vailloud

Cardiologue de formation, je suis aussi l'administrateur du blog Grange Blanche.

8 thoughts on “Primo-prescription d’acétate de flecaïnide”

  1. Petite question, l’association flécaine-tildiem ça te parait pertinent? J’avais une folle envie d’arrêter l’un ou l’autre. Surtout que l’indication du diltiazem était l’HTA.
    Sinon la base de la sécurité sociale est un peu difficile d’utilisation. J’ai eu il y a deux ans la mission d’arriver à trouver des associations de molécules disant que la personne avait bien vu un néphrologue, car on pouvait pas sortir cette info. J’avais trouvé ça très amusant.

  2. Souvent le patient ressort de l’hôpital avec une prescription d’acétate de flécaïnide. La pharmacie factyre le dossier sur le code finess de l’hôpital avec omnipraticien comme specialité. Cela pourrait aussi expliquer une partie de 30%.

      1. je confirme la reponse de grange blanche Il ya a 10 ans sous flecaine j ai fait un flutter a 240 /mn( documente) .A l hôpital apres ablation du dit flutter un beta bloquant me fut prescrit.Mmedecsin generaliste a mon humble avis un traitement de flecaine necessit l adjonction( sauf conte indication ) d un beta bloquant

    1. Tout à fait. L’absence de numéro finess/rpps sur encore une grande partie des prescriptions hospitalières (qu’elle viennent de services des urgences ou de cardio en ce qui concerne la flécainide) nous oblige souvent à devoir par exemple facturer à la CPAM sur un numero Finess correspondant à un Omnipraticien.

      Concernant la délégation de prescription du Cardio vers le Généraliste, on la voit très souvent et nous pose souvent problème pour le Bisoprolol dans l’insuffisance cardiaque où une ordo de Cardio doit nous être présentée pour la primo-prescription.

  3. Certains disent que l’on devrait davantage utiliser le terme « construite »
    plutôt que « donnée ». Une donnée n’étant jamais donnée en soi, mais construite.

    « Rien ne va de soi. Rien n’est donné. Tout est construit. »
    G. Bachelard, « la formation de l’esprit scientifique », 1938

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