Mois : mars 2009

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Coeur et rein, le point de vue du néphrologue

Stéphane a publié le point de vue du néphrologue sur le traitement par AVK chez le patient insuffisant réanl, à la suite de ma note précédente « Cœur et rein« .

Donc, comme toujours, rien n’est simple, prudence est mère de sureté.

La remarque « Les patients les plus à risque de complications thromboemboliques avec une fibrillation auriculaire (FA), les insuffisants rénaux chroniques sévères, sont ceux qui, théoriquement, devraient le plus profiter d’une anticoagulation. Ceux sont aussi ceux qui ont le plus grand risque de complications hémorragiques et chez qui l’INR est le plus difficile à équilibrer. Un véritable cauchemar. » énoncée par Stéphane est malheureusement générale pour le traitement préventif des accidents thromboemboliques chez les patients en ACFA.

Ainsi, le score CHADS2 résume à lui tout seul ce problème. Plus il est élevé, plus le risque thrombo-embolique l’est (ce qui conduit à prescrire des AVK pour les scores élevés, selon les recommandations ESC 2006), mais plus le risque de saignement augmente aussi.

Beati pauperes spiritu.

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Coeur et rein.

Dans le Circulation du jour, se trouve un article intéressant qui étudie le risque d’évènements thrombo-emboliques dans un registre de 10908 patients non anticoagulés et porteurs d’une fibrillation auriculaire non valvulaire en fonction du débit de filtration rénal et de la protéinurie.

L’image suivante résume les résultats de ce papier:


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« Referent » signifie ici que le risque est à 1. Grosso modo, le risque relatif lié à l’existence d’une protéinurie est donc par exemple ici de 54% supérieur aux patients qui n’en n’ont pas.

Encore une preuve que les maladies rénales sont un facteur pronostic majeur pour les maladies cardio-vasculaires.

Un seul bémol (de taille) pour cette étude, l’absence totale de données concernant l’utilisation de l’aspirine. Et c’est bien dommage quand on sait que cette dernière est avec les anti-vitamines K un des traitements préventifs des accidents thrombo-emboliques.

Cette semaine est la semaine cœur/rein car je vous conseille de lire les deux notes de Stéphane sur une cardiopathie congénitale de découverte fortuite, et surtout son exposé très clair et synthétique d’un sujet qui est particulièrement complexe.



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Alan S. Go, MD; Margaret C. Fang, MD, MPH; Natalia Udaltsova, PhD; Yuchiao Chang, PhD; Niela K. Pomernacki, RD; Leila Borowsky, MPH; Daniel E. Singer, MD; for the ATRIA Study Investigators. Impact of Proteinuria and Glomerular Filtration Rate on Risk of Thromboembolism in Atrial Fibrillation The Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. Circulation. 2009;119:1363-1369.


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Mimosa

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Euroaspire

Déprimant, le papier publié le 14 mars dans le Lancet….

Il compare les résultats de trois questionnaires  réalisés à plusieurs années de distance sur une population de patients européens de 70 ans et moins, moins de 6 mois après une angioplastie coronaire ou un pontage aorto-coronarien.

Autrement dit, des patients à très haut risque, dont la prise en charge des facteurs de risque est primordiale.

Or, cette dernière est tout sauf optimale, et ce malgré l’augmentation des prescriptions médicamenteuses entre les périodes 1995-1996 (Euroaspire I), 1999-2000 (Euroaspire II) et 2006-2007 (Euroaspire III)

Je tire de cette étude la conclusion suivante:

  • Ce n’est pas le médicament qui prime dans la prévention. Cependant, je suis persuadé que l’étude sera présentée comme « vous ne traitez pas assez vos patients », alors que de toute évidence, l’inflation des prescriptions, notamment des anti-hypertenseurs, n’améliore pas la prise en charge des facteurs de risque.

Tous les indicateurs se dégradent (diabète et obésité) ou ne s’améliorent pas (HTA et tabac), sauf l’hypercholestérolémie qui s’améliore.

Autrement dit, on est loin d’être optimal dans la prise en charge des facteurs de risque de nos patients… Il va donc nous falloir faire d’énormes efforts sur l’éducation, et ne pas nous reposer uniquement sur des petites pilules.

Voici quelques graphiques que j’ai faits à l’arraché pour illustrer le propos. Les ordonnées sont en %. Les données sont dans le résumé, ou disponibles sur demande:


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Kotseva K, Wood D, De Backer G, De Bacquer D, Pyörälä K, Keil U, for the EUROASPIRE Study Group. Cardiovascular prevention guidelines in daily practice: a comparison of EUROASPIRE I, II, and III surveys in eight European countries. Lancet 2009; 373: 929–40.