Mois : mars 2009

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IPP et clopidogrel

Bien embêtant, cette histoire…

Les IPP (Inhibiteurs de la Pompe à Protons) en association avec le clopidogrel semblent augmenter les risques de décès et de récidive de syndrome coronarien chez les patients ayant présenté un syndrome coronarien aigu, par inhibition partielle de l’effet du clopidogrel.

Stéphane avait déjà parlé des résultats troublants d’une étude ontarienne publiée dans le CMAJ et évoqué le possible mécanisme sous-jacent, l’inhibition du CYP450 2C19 par certains IPP.

Hier, une étude publiée dans le JAMA, rétrospective vient, elle aussi, enfoncer un peu plus le clou.

Le « sur-risque » du critère combiné décès+réhospitalisation pour syndrome coronarien aigu n’est pas négligeable, puisqu’il est de 25% (OR à 1.25, avec un intervalle de confiance compris entre 1.11 et 1.41). Les IPP prescrits étaient les suivants: omeprazole dans 59.7%, rabeprazole 2.9%, lanzoprazole 0.4%, pantoprazole 0.2% et plus de 1 IPP dans 36.7%.

C’est très embêtant, car tous les patients sous clopidogrel que je croise (les miens et ceux des autres) sont sous IPP. Et ça en fait du monde…

D’autant plus que les dernières recommandations ACCF/ACG/AHA d’octobre 2008 précisent qu’une double anti-agrégation est un facteur de risque qui doit encourager la prescription d’IPP.

Pour l’instant, la SCAI (Society for Cardiovascular Angiography and Interventions ) a dit qu’il ne fallait pas bouger.

Cette situation est donc un exemple typique de « perfect storm » en médecine: un problème qui touche une très large population, un doute qui repose sur des arguments scientifiques pas encore bien fermes, mais quand même un peu (2 études rétrospectives+1 mécanisme physiopathologique), et un risque connu et reconnu en cas d’arrêt du traitement qui pose problème.

Le temps que l’on obtienne des résultats avec un niveau de preuve suffisant pour nous éclairer risque de sembler bien long à tout le monde…

Que faire en pratique, donc?

Aucune idée.

Peut-être une piste: le pantoprazole n’inhibe pas le CYP450 2C19 et ne semble pas associé à un sur-risque dans l’étude canadienne. Mais c’est quand même ténu comme argument pour mettre tout le monde sous pantoprazole.

Bien embêtant, cette histoire…

 


 

 

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P. Michael Ho; Thomas M. Maddox; Li Wang; Stephan D. Fihn; Robert L. Jesse; Eric D. Peterson; John S. Rumsfeld. Risk of Adverse Outcomes Associated With Concomitant Use of Clopidogrel and Proton Pump Inhibitors Following Acute Coronary Syndrome. JAMA 2009;301(9):937-944.

 

 


 

Michael O’Riordan. More data support adverse clopidogrel and proton-pump inhibitor interaction. theheart.org. [Clinical Conditions > Acute Coronary Syndrome > Acute coronary syndromes]; Mar 3, 2009. Accessed at http://www.theheart.org/article/945569.do on Mar 5, 2009


 

 

Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, Antman EM, Chan FK, Furberg CD, Johnson DA, Mahaffey KW, Quigley EM; American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. ACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. Circulation. 2008 Oct 28;118(18):1894-909.

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Truismes

Un truisme est une évidence, une banalité qu’il est ridicule d’énoncer.

En médecine, énoncer une évidence, comme vérifier au bloc opératoire que le patient, l’intervention prévue et le site opératoire soient bien les bons permet  pourtant d’éviter une importante morbi-mortalité.

J’ai trouvé un article très modeste dans le numéro du 25 février du JAMA, très modeste car les auteurs s’excusent presque d’énoncer des évidences.

Le sujet est pourtant fondamental, puisqu’il s’agit rien de moins que d’améliorer ses prescriptions.

Améliorer « dans l’intérêt du patient » bien sûr, et cela à  l’exclusion de toute autre considération.

Les auteurs proposent 25 règles simples et évidentes, donc d’autant plus fondamentales, regroupées en 6 grands principes:


  • Réfléchissez au delà des médicaments.
    • Cherchez des alternatives non médicamenteuses en premier lieu, et non pas en dernier ressort.
    • Traitez la cause sous-jacente, pas les symptômes.
    • Prévenir vaut mieux que diagnostiquer une maladie ou améliorer un symptôme.


  • Prescrivez de manière plus réfléchie
    • Retardez l’instauration d’un traitement chaque fois que c’est possible et souhaitable.
    • Utilisez peu de médicaments, mais apprenez à bien vous en servir.
    • Évitez les changements de médicaments, sauf raison impérieuse basée sur des preuves scientifiques.
    • Soyez suspicieux devant les traitement « sur mesure » quand les études montrent peu de preuves en faveur d’un bénéfice dans la population étudiée.
    • Méfiez-vous des prescriptions par téléphone ou messagerie électronique.
    • Chaque fois que c’est possible, n’instaurez qu’un seul nouveau médicament à la fois.


  • Améliorez la vigilance du patient sur les effets secondaires
    • Entretenez un haut niveau de suspicion pour la détection des effets secondaires.
    • Éduquez vos patients sur les effets secondaires potentiels, afin d’accélérer leur détection.
    • Recherchez activement les indices évoquant des symptômes liés à l’arrêt d’un médicament, qui mimeraient une rechute de la maladie.


  • Méfiance et scepticisme vis à vis des nouveaux médicaments
    • Recherchez des informations concernant les nouveaux médicaments sur des sources non biaisées, et auprès de confrères ayant la réputation d’utiliser des traitements éprouvés.
    • Ne cherchez pas à être le premier à prescrire un nouveau médicament, car les nouveaux effets secondaires apparaissent souvent plus tard.
    • Soyez certains que le traitement améliore des critères cliniques, et non uniquement un marqueur intermédiaire.
    • N’élargissez pas les indications au-delà de celles validées par des essais cliniques
    • Évitez d’être séduits par une pharmacologie ou un mécanisme physiologique élégant en l’absence d’amélioration clinique.
    • Méfiez vous des communications ou des présentations « sélectionnées » des études.


  • Ayez un programme commun avec votre patient
    • N’ayez pas le réflexe de céder à la demande de prescription d’un nouveau médicament de la part d’un patient qui en a entendu parler, ou en a vu la publicité.
    • Évitez d’additionner les prescriptions de médicaments pour traiter des problèmes réfractaires, sans avoir recherché une éventuelle non compliance.
    • Récupérez la liste des anciens traitements afin d’éviter de represcrire des médicaments qui ont été essayés sans succès.
    • Arrêtez les médicaments qui ne marchent pas ou qui ne sont plus nécessaires.
    • Travaillez avec le patient et encouragez sa volonté de suivre un traitement éprouvé.


  • Soupesez le long terme et envisagez les effets collatéraux.
    • Pensez au delà des effets à court terme, envisagez les bénéfices et les risques sur le long terme.
    • Optimisez votre mode de prescription (système de prescription médicale informatisée, surveillance biologique fiable) plutôt que de compter seulement sur les nouveaux médicaments pour améliorer votre thérapeutique médicamenteuse.

La traduction est personnelle, soyez indulgents. »Traduttore traditore« .

J’ai notamment des doutes sur ma traduction de « conservative prescribing » par « traitement éprouvé ».

Qui dit mieux?

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Gordon D. Schiff; William L. Galanter. Promoting More Conservative Prescribing. JAMA. 2009;301(8):865-867.

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Hit the road Jack!

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In memoriam

Peut-être que je l’enterre un peu vite, mais la formule de Cockcroft-Gault a pris du plomb dans le ventre dans les dernières recommandations de la SFN sur  l’ « Évaluation de la fonction rénale et de la protéinurie pour le diagnostic de la maladie rénale chronique chez l’adulte ».

Pour en savoir plus (et mieux), ça se passe bien sûr chez Stéphane.