Mois : septembre 2010

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Diarrhée et éthique, le dialogue presque imaginaire

Sièges 71C et 71D.

– Alors?

– Toujours de l’eau!

– Tabaouette, mais il est bien grand le lac St Jean!

– P’êt ben qu’on le prend dans sa longueur.

– T’as bien les brochures?

– Tu penses que j’ai vérifié trois fois, c’est pas tous les jours qu’on fait un congrès de gastro à Paris. T’y es déjà allé?

– Presque toutes les semaines! Mon frère a un grand condo en plein centre. Et toi?

– Jamais! Ton frère, y bosse pas chez Novartis, la société notoirement éthique?

– Uhmm, si, au siège, il est à 1h30 de chez lui en char, en passant par Burlington.

– Il fait quoi, chez Novartis la société notoirement éthique?

– Il bosse au service juridique. Mais pourquoi tu rajoutes à chaque fois la société notoirement éthique ? J’ai loupé un truc drôle?

– Euh, non, c’est comme si une voix intérieure me disait de le dire. Ça te le fait pas parfois? Tu crois pas que quelque chose, ailleurs, dicte nos actions et nos pensées?

– Uhmm, tu m’inquiètes, parfois, Robert… Tu as lu la brochure?

– Oui, c’est le gros Dédé du service restauration qui a écrit la partie statistique.

– Pourquoi le gros Dédé et pas nous?

– Le patron a dit qu’au collège, c’était le Gretzky des maths. Après il a eu des problèmes personnels et il a fini aux cuisines…

– J’ai entendu ça, triste histoire. C’est fou, toujours l’eau!

– Mouais, tu crois pas que les médecins vont pas se rendre compte que c’est le gros Dédé qui a fait les stats entre deux muffins aux bleuets?

– Bah, ce sont des gastros, pas des neuros. C’est quoi le F?

– Le F?

– Le F de SNFGE, en général, c’est plutôt un C. S Société, C canadienne…

– Uhmm, tu réfléchis trop, le patron y dit toujours qu’un bon commercial, ça doit pas trop réfléchir. Réfléchir, c’est déjà désobéir. C’est quand même bizarre toute cette eau, tu vois pas qu’on s’est trompés et qu’on a pris un vol pour Paris, Yukon!

– T’es trop con, et puis il n’y a pas tant d’eau entre nous et le Yukon. A mari usque ad mare, comme on dit vulgairement.

– Ô Canada…

– F comme France… Y-a pas un Paris en France?

– Crisss de Calice!

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Pour ceux qui ne comprennent rien, le début de l’histoire est là.


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Diarrhée et éthique

J’espère que je ne vous barbe pas trop avec ces histoires de publicités pour médicaments, mais les compte-rendus de la commission de la publicité de l’Afssaps devraient avoir une place de choix dans le Panthéon de l’humour médical. Pas tellement parce que le travail de la Commission prête à sourire, mais plutôt pour la formidable galerie de pieds-nickelés qui passent de temps en temps devant elle.

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Hier, je vous narrais comment Novartis avait financé un supplément d’Impact Médecine sur le valsartan, sans penser que cela pouvait être de la publicité, sans avoir eu connaissance de son contenu et surtout sans savoir qu’elle l’avait distribuée à ses propres visiteurs médicaux.

A l’insu de son plein gré sur toute la ligne, pourrait-on dire….

Le dernier compte rendu de la commission disponible sur le site de l’Afssaps relate une mésaventure semblable, survenue à un fabricant d’un anti-diarrhéique connu qui a distribué à l’insu de son plein gré, là-aussi, un prospectus vantant son produit phare à son stand au cours d’un congrès de la SNFGE.

Ce prospectus, pourtant notoirement publicitaire n’a pas été visé par l’Afssaps.

Justification du laboratoire:

En préambule, le laboratoire rappelle qu’Axcan Pharma SAS est la filiale française d’Axcan Inc., société canadienne créée en 1982. A ce titre, le laboratoire précise que l’ensemble des spécialités dont il exploite l’AMM sont commercialisées partout dans le monde, en particulier LACTEOL, fabriqué en France et distribué dans près de 40 pays. A propos de la brochure LACTEOL litigieuse, le laboratoire ajoute qu’il s’agit d’une synthèse des connaissances se voulant exhaustive dans la mesure où des données relatives au procédé de fabrication et les résultats de nombreuses études pharmaco-cliniques y sont colligés. Elle a ainsi été élaborée à des fins d’information interne et d’exploitation des données à l’international. Le laboratoire souligne ainsi que la diffusion de la brochure, par erreur, sur le stand AXCAN lors du Congrès de la Société nationale française de Gastro-entérologie (SNFGE) de mars 2009 n’avait pas vocation à promouvoir LACTEOL auprès des professionnels de santé français, ceci expliquant l’absence de mentions légales et le fait qu’elle n’ait pas fait l’objet d’un dépôt auprès de l’Afssaps.

Cette explication alambiquée n’a pas fait rire la Commission:

L’Afssaps précise qu’en tout état de cause, la brochure a bien été diffusée sur un stand du laboratoire, qui est un espace promotionnel, dans le cadre d’un congrès se déroulant en France, et s’agissant du congrès de la SNFGE, essentiellement fréquenté par des professionnels de santé français. Ainsi, la qualification promotionnelle du document ne saurait être remise en cause.

Bon, maintenant, ce n’est pas bien grave, c’est un type du siège social, quelque part au Canada qui a confondu Paris, France, et Paris, Texas.

Ça peut arriver à tout le monde…

Mais l’histoire ne s’arrête pas là.

Ce prospectus est particulièrement exotique en matière de statistiques. Trois exemples parmi d’autres:

– L’étude Boulloche (Ann pediatr. 1994) a comparé, l’efficacité d’une préparation à base de Lactobacillus au lopéramide d’une part et à un placebo d’autre part, en complément de la réhydratation orale. Concernant cette étude, le document allègue page 10 : « Une plus forte proportion de guérison (89,5%) a été constatée avec Lactéol® », suggérant ainsi une supériorité de LACTEOL par rapport au lopéramide et au placebo. Or, l’analyse statistique n’a pas montré de différence statistiquement significative entre le pourcentage d’enfants guéris sous LACTEOL comparativement aux deux autres groupes, ce qui n’est pas précisé. De plus, le pourcentage de guérison était un critère secondaire de l’étude. Concernant les critères principaux, seuls les résultats concernant le délai de survenue de la première selle normale (critère objectif de guérison) sont présentés, mais sans mention des résultats du test statistique (p=0,05) qui permet d’interpréter ces résultats. L’étude comportait par ailleurs deux autres critères principaux ne figurant pas dans le document : le délai de survenue de la dernière selle anormale (pas de différence statistiquement significative entre le groupe LACTEOL et les deux autres groupes) et la durée de la période sans selles (différence statistiquement significative en faveur de LACTEOL par rapport au lopéramide et au placebo). Ainsi, cette présentation partielle des résultats qui, d’une part, ne reprend qu’une partie des critères de jugement principaux tout en mettant en exergue un critère secondaire, et d’autre part, ne précise pas les résultats des tests statistiques, n’est pas objective et n’est pas suffisamment complète pour permettre au destinataire de se faire une idée personnelle de la valeur thérapeutique du médicament.

– Les résultats de l’étude randomisée Salazar-Lindo (J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007), dont l’objectif était de comparer l’efficacité de LACTEOL à un placebo sont présentés dans le tableau I page 10 comme suit: « Durée de la diarrhée en cas de diarrhée > 24h à l’instauration du traitement : Lactéol® 8,2 h – Placebo 30,4 h (p=0,044) ». Or, cette expression des résultats provient d’une analyse en sous-groupe exploratoire, sans ajustement du risque α. En effet, l’analyse globale (critère principal) n’a pas montré de différence significative entre les deux groupes sur la durée de la diarrhée (16,6 h versus 10,0 h, p=0,275). De plus, la Commission de la transparence précise dans son avis du 29 mars 2006 qu’ « une analyse conduite dans le sous-groupe des diarrhées de plus de 24 heures avec ajustement de p ne montre pas de différence statistiquement
significative ». Cette présentation consistant à sélectionner dans une étude les résultats d’une analyse secondaire exploratoire favorable à la spécialité et méthodologiquement critiquable n’est donc pas objective.

Et l’apothéose, carrément pas d’étude statistique:

– Le document présente les résultats de l’étude Li Xie Bin (Ann pediatr. 1995), dont l’objectif était d’évaluer l’efficacité de LACTEOL versus deux antiseptiques intestinaux (furazolidone et berberine). Or, cette étude présente de nombreuses faiblesses méthodologiques, avec notamment des critères de jugement nombreux, non hiérarchisés et une absence d’analyse statistique des résultats. Enfin, l’utilisation de comparateurs n’ayant pas l’AMM en France compromet l’interprétation des résultats. L’exploitation promotionnelle des résultats de cette étude méthodologiquement critiquable n’est donc pas objective.

Bon, là aussi, ça peut arriver.

C’est la faute du rédacteur, toujours le même type du siège au Canada, qui a eu la malchance d’avoir durant son cursus une prof de maths-histoire/géo (les trois matières sont regroupées dans certaines écoles reculées de l’Abitibi-Témiscamingue) toujours absente à cause d’une dépression liée à un remariage houleux…

Et pour ça, on ne peut rien dire, c’est du ressort de la vie privée de cette enseignante, cela ne nous regarde pas.

(Mais bon, comme on y est, elle suspectait son mari d’être Gay car il s’était abonné à une salle de gym sans être intéressé par le sport…). [oui, c’est bien un site satirique]

Bref, revenons à nos moutons…

Cette brochure distribuée au cours d’un congrès s’étant déroulé du 17 au 22 mars 2009 a logiquement été interdite par l’Afssaps à l’issue de deux réunions datées…. du 17 mars 2010 et du 13 avril 2010.

L’agence a alors immédiatement dépêché sur place un fonctionnaire afin de saisir et brûler sur le parvis de la Basilique Saint-Denis les brochures qu’il restait à distribuer au stand du laboratoire.

Dommage qu’à cette Commission, il n’y ait pas eu de représentant du LEEM.

Dommage que le compte-rendu ne relate aucune intervention du représentant du LEEM.

Il aurait probablement invoqué l’éthique notoire du laboratoire, et l’incompétence, notoire elle-aussi, des rares cellules de soutien psychologique du système éducatif de l’Abitibi-Témiscamingue. A son sens, il n’aurait donc pas été très raisonnable de sanctionner ce dossier et il aurait proposé de mettre en place une réflexion afin d’établir des règles de fonctionnement pour le pipotage des présentations d’études scientifiques ou pseudo-scientifiques. Cette réflexion aurait pu être tripartite entre la presse, les industriels et l’Afssaps.

 

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[Avant d’envoyer des messages haineux, sachez que je n’ai choisi le nom de cette région administrative du Québec que parce que son nom m’a toujours plu.]

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Adagio pour cordes

Il y a des jours comme ça, sans raison objective…

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Presse médicale et support promotionnel

Parfois, il est difficile de faire la distinction entre l’information délivrée par la presse médicale française et du contenu purement promotionnel. Pour le lecteur lambda, la limite est floue, et personne n’a intérêt à clarifier les choses.

J’ai découvert grâce au numéro de Prescrire reçu hier une interdiction de publicité parue au JO du 25 mars 2010. Elle concerne un supplément publi-rédactionnel d’Impact Médecine sur le valsartan.

Je vous conseille de lire le compte rendu de la réunion du 28/09/09 de la commission de contrôle de la publicité de l’Afssaps qui a conduit à cette interdiction.

Les dialogues retranscrits permettent d’apprendre pas mal de choses sur ce qui définit une publicité d’un contenu éditorial, et ce qui doit donc être visé par l’Afssaps et ce qui ne doit pas l’être.

Impact Médecine a estimé initialement que ce supplément n’était pas de la publicité, et qu’il ne devait donc pas être visé. Novartis a fait de même, et n’a donc pas soumis son contenu à l’approbation de son pharmacien responsable.

En l’absence de ces deux garde-fous, le supplément est généreux en allégations non validées par les autorités sanitaires, avec de savoureux morceaux de leaders d’opinion dedans:

Les propos du Pr Gay mentionnent notamment « plusieurs études illustrent les propriétés complémentaires des ARAII, en particulier le valsartan : réduction de la morbi-mortalité cardiovasculaire chez les patients hypertendus à haut risque (JIKEI) ; […] ; diminution des nouveaux cas de diabète (VALUE) » correspondant à des propriétés du valsartan non validées par l’AMM de ce médicament, ce qui ne constitue pas une présentation objective.

Les propos du Pr Galinier tendent, de même, à étendre le champ des indications validées par l’AMM de ce médicament et ne présente pas le médicament de manière objective :
– « le valsartan est le seul des ARA2 à posséder l’ensemble des indications permettant de lutter efficacement contre les différentes étapes de ce continuum [cardiovasculaire] »,« Les ARA2 sont la classe thérapeutique la plus puissante pour obtenir une régression de l’hypertrophie ventriculaire gauche »,
– « Le diabète de type II est efficacement prévenu par les ARA2 tant au cours de l’HTA que de l’insuffisance cardiaque »,
– « L’obtention par le valsartan de ces différentes AMM permet ainsi aux praticiens de pouvoir suivre les recommandations ».
L’étude VALUE fait état d’un bénéfice du valsartan sur la morbimortalité cardiovasculaire équivalent à celui de l’amlodipine (critère principal composite délai d’apparition du premier évènement cardiaque non significatif) et d’une diminution de l’incidence des nouveaux cas de diabète chez les patients à haut risque cardiovasculaire (critère subsidiaire).
La présentation des résultats de cette étude, le titre « pour bien traiter, mieux vaut traiter tôt et fort » et l’encart « à retenir » qui mentionne notamment : « Il ne reste pas moins que le traitement agressif de l’HTA chez le patient à risque cardiovasculaire élevé doit être précoce. De ce fait, pour que le patient bénéficie de tous les avantages, tensionnel, anti-ischémique et métabolique, une association valsartan-amlodipine semble optimale » mettent en exergue ces résultats favorables au valsartan en terme de réduction de la morbidité cardiovasculaire.
Or, l’AMM du valsartan (TAREG) n’a validé aucune indication dans la réduction du risque de morbimortalité. De plus, EXFORGE (valsartan – amlodipine) n’est indiqué qu’en seconde intention après échec d’une monothérapie (par valsartan ou amlodipine). Cette communication n’est donc pas conforme à l’autorisation de mise sur le marché des spécialités à base de valsartan, seul ou en association, commercialisées dans l’HTA par le laboratoire Novartis.

…

L’ensemble du document exploite des résultats d’études cliniques non conformes aux données validées par l’AMM du valsartan et les présente de manière non objective en cautionnant ces résultats par des interviews de Professionnels de santé. Ce document est donc contraire aux dispositions de l’article L5122-2 du code de la santé publique qui disposent notamment que la publicité doit respecter l’autorisation de mise sur le marché et présenter le médicament objectivement.

Le problème est que l’Afssaps a estimé que ce supplément était effectivement de la publicité, d’où son interdiction.

Parmi les pages un peu austères du compte-rendu de la commission, on retrouve quand même cette perle énoncée par la représentante du LEEM:

En outre, cette pratique de partenariat financier est tout à fait courante dans ce secteur. Par ailleurs, elle tient à appeler l’attention de la Commission sur la firme Novartis, dont l’éthique est notoire.

Éthique notoire? Cela sous-entend qu’elle ne le serait pas pour d’autres laboratoires?

Un peu plus loin, celle-là est énorme:

Un représentant de la presse médicale fait état d’un courrier du SNPM adressé à la présidente de la Commission et à l’Afssaps, au sujet de la mise en place d’un système d’autorégulation sur la base de la charte « information sur le médicament et publicité rédactionnelle ». Une commission d’autodiscipline dite du « suivi de l’application de la charte » a pour objet d’améliorer les pratiques de publicité rédactionnelle et tout particulièrement les éditions spéciales congrès et de formation médicale continue (FMC). Ce travail est en cours. Une sanction prise à l’encontre d’un supplément de presse et sanctionnant le laboratoire Novartis ne paraît pas de nature à développer une autodiscipline qui commence à porter ses fruits.

Attention, attention, si on sanctionne un écart, on risque de discréditer le travail de la commission d’autodiscipline qui de toute évidence est incapable d’empêcher de tels écarts. On devrait appliquer ce système de pensée au domaine pénal.

Encore un peu plus loin:

Un membre de la Commission demande si les visiteurs médicaux ont été destinataires de ce numéro. Si oui, la firme les a-t-elle informés qu’il n’était pas utilisable en visite médicale (VM), si non, la firme a-t-elle fait des démarches pour préciser qu’elle n’était pas solidaire de ce document hors AMM ?
Le pharmacien responsable confirme que les visiteurs médicaux n’ont pas exploité ce document, qu’ils sont formés sur tous les aspects du produit, en accord avec la charte de la VM, y compris sur les données hors AMM disponibles parce qu’ils peuvent être amenés à répondre aux médecins qui poseraient des questions et qu’ils sont mis en situation pour vérifier leur discours et l’adéquation du discours restitué avec la formation. Le visiteur connaît parfaitement les limites de la communication en accord avec la charte de la VM. En ce qui concerne ce document en particulier, les visiteurs médicaux n’ont pas été destinataires de ce supplément mais n’ont pas reçu d’information spécifique à ce sujet, comme pour tout ce qui concerne la presse.

Mais en fin de document, un petit encart précise:

Mise à disposition par l’Afssaps d’informations complémentaires disponibles au moment de la publication de ce compte-rendu :

Le pharmacien responsable du laboratoire Novartis a informé l’Afssaps qu’à la suite de l’audition devant la commission, il a fait diligenter un audit interne dont les résultats l’amènent à modifier certains propos tenus lors de cette séance. Ainsi, il a souhaité préciser que les visiteurs médicaux avaient été destinataires de ce supplément, mais n’avaient pas reçu d’information spécifique à ce sujet, comme pour tout ce qui concerne la presse.

Donc, contrairement à ce que le pharmacien responsable du laboratoire avait d’abord confirmé, ce supplément qui a été interdit par la suite a bien été mis à disposition des visiteurs médicaux.

Bon, maintenant, une interdiction publiée au JO, ça doit quand même faire peur et devrait avoir un effet dissuasif.

Cependant, je ne suis pas trop inquiet pour les ventes du valsartan et d’Impact Médecine, car la chronologie des faits est la suivante:

  • Publication du supplément « Valsartan – Une efficacité prouvée tout au long du continuum cardiovasculaire » le 18/06/2009
  • Réunion de la Commission du contrôle de la publicité demandant l’interdiction: 28/09/2009
  • Publication de la décision au JO: 25/03/2010

Je ne sais pas si une interdiction de publicité s’accompagne de sanctions pour l’éditeur/publicitaire/labo, mais dans le cas contraire, je ne pense pas qu’en septembre 2009, il restait beaucoup d’exemplaires du supplément du mois de juin à écouler…

Impressionnant, non?

Et encore, heureusement qu’il s’agit d’un laboratoire dont l’éthique est notoire…

La solution pour ne pas se retrouver devant ce problème cornélien, information ou publicité, me semble simple, ne plus sortir de leurs emballages les journaux médicaux que nous recevons chaque jour gratuitement et de les glisser directement dans la poubelle.

Et s’abonner à Prescrire.

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05/09/10: Ajout de quelques lignes (encore une perle) et quelques modifications stylistiques.