Defensive medicine

Je ne sais pas trop comment traduire cette expression:

  • Médecine offensive,
  • Médecine de tranchée
  • Médecine basée sur l’épreuve [de force avec le patient ou ses avocats]

Pour ceux qui ne savent pas ce que c’est, Wikipedia en donne cette définition.

On fait tous de la defensive medicine, et ce n’est pour l’instant rien par rapport à ce qui se passe aux EU, comme le laisse deviner cet article récent du WSJ.

Si Thérèse passe par là (ça fait des mois que tu n’as pas commenté!), elle pourra probablement en dire bien plus.

En cardio, en France, nous sommes relativement épargnés car la spécialité est synonyme de danger pour des patients souvent âgés et leurs familles. Une issue défavorable (qu’elle soit naturelle ou secondaire à une faute) ne va donc que très rarement déboucher sur une suspicion, voire une plainte.

En général, les plaintes que je vois passer dans les publications de ma compagnie d’assurance me semblent parfaitement justifiées. Je me demande même souvent comment le confrère cardiologue a pu laisser passer un truc comme ça…

La plupart du temps, le confrère a été odieux et/ou n’a jamais voulu communiquer (avant/pendant/après) avec le patient et sa famille.

En dehors de ces cas, les patients pardonnent énormément.

La pression est donc relativement légère, mais elle est là, et j’ai reçu récemment la mise à jour de ma responsabilité civile professionnelle. Mon premier patron m’a répété cent fois qu’il fallait toujours m’imaginer devoir justifier mon acte médical a posteriori devant un tribunal en cas de problème. Ça m’a très souvent rendu service.

Par contre, il y a un domaine où la defensive medicine fait des ravages, c’est dans les cellules qualité.

Ces gens, qui sont rarement professionnels de santé, ou si ils le sont, ils n’ont jamais pratiqué ou pas depuis des lustres, ne voient aucun intérêt à la pratique d’une activité médicale. Ils n’imaginent même pas que l’ont puisse soigner des gens. Ils ne voient que les risques, et cela conduit à des aberrations colossales.

J’ai vu passer un projet assez abouti de dossier médical informatisé.

Dans ce projet, on ne peut pas renseigner les antécédents médicaux du patient avec du texte libre, ce n’est pas possible.

Les antécédents n’apparaissent que sous la forme de codes et d’items tirés de la CIM-10.

Par exemple: Z955, I210, E117, Z950.

Il s’agit d’un patient diabétique non insulino-dépendant multi compliqué (E117) qui a bénéficié d’une endoprothèse coronaire (Z955) pour un infarctus antérieur récent (I210). Et il a un défibrillateur ventriculaire ou un stimulateur cardiaque (Z950).

Le codage de la CIM-10 est ancien, équivoque et parfois difficile à faire cadrer avec la pathologie du patient.

Alors pourquoi la cellule qualité tient à ce que les antécédents soient renseignés uniquement sous cette forme?

Tout simplement car ce codage permet de contrôler l’ordonnance et de limiter nos erreurs afin de tendre vers le risque zéro et incidemment contenter la HAS.

Par exemple, le système va clignoter en rouge si on prescrit des beta-bloquants chez un patient porteur d’un asthme.

Certes, cet outil est sécurisant, mais ce n’est pas de la médecine.

Primo car la médecine est un risque perpétuel, et secundo car la réalité médicale ne peut en aucun cas, en tout cas pour l’instant, être reflétée par une série de codes.

La perte d’information due à l’utilisation exclusive de ces codes ne peut que conduire à des erreurs médicales. Ce qui est bien entendu l’inverse du but recherché, quelle ironie…

Toutefois, je ne pense pas non plus que ce système soit inutile, mais il doit rester une aide. Le contrôle systématique d’ordonnance que j’ai critiqué avant de l’utiliser (Je sais ce que je prescris) m’est utile, et le serait à tous les médecins amateurs de soupes.

La recherche du risque moindre, c’est très bien, la recherche du risque zéro, c’est dangereux.

D’une manière très générale, le mieux est l’ennemi du bien.




Encore un autre intérêt d’avoir un iPhone en consultation…

Je vois un patient atteint d’une cardiopathie ischémique sévère, ponté, et chez qui j’ai fait mettre un défibrillateur implantable en prévention primaire.

Il est adorable, et le courant passe très bien.

Mais il est de plus en plus gros et gras comme Raminagrobis. A chaque consultation, je lui fait la morale en constatant que son tablier abdominal déborde et recouvre de plus en plus la ceinture de son pantalon, comme un arbre le ferait d’un panneau fixé à son tronc.

Mais je ne mange que de la salade avec un peu d’huile d’olive…

Ben voyons.

J’ai un peu abusé de charcuterie corse pendant les vacances…

Ben oui, c’est plus ça (super pour son insuffisance cardiaque…)

Alors qu’il était couché sur la table d’examen, avec le dossier un peu relevé, je lui ai posé mon iPhone sur un genou et je l’ai photographié vu d’en bas.

Il a déjà pu contempler une chose qu’il n’avait pas vu depuis longtemps sur lui, sa boucle de ceinturon encore visible mais prête d’être engloutie par le tsunami d’un pli cutané.

Au second plan, un montagne rose avec quelques poils autour du nombril déjà presque plat.

En arrière plan un visage bien rond, congestionné et hilare.

C’est le choc des photos!

Une image vaut mieux qu’un grand discours….

Il m’a promis qu’il fera des efforts pour sa prochaine consultation, juste avant Noël.

Je vous apporterai des chocolats!

C’est le crime qui apporte son arme…


Sinon, en dehors de ce cas particulier, j’utilise Qx Calculate, BCB pour iPhone et ReaddleDocs pour archiver les courriers de mes patients.