Defensive medicine

Je ne sais pas trop comment traduire cette expression:

  • Médecine offensive,
  • Médecine de tranchée
  • Médecine basée sur l’épreuve [de force avec le patient ou ses avocats]

Pour ceux qui ne savent pas ce que c’est, Wikipedia en donne cette définition.

On fait tous de la defensive medicine, et ce n’est pour l’instant rien par rapport à ce qui se passe aux EU, comme le laisse deviner cet article récent du WSJ.

Si Thérèse passe par là (ça fait des mois que tu n’as pas commenté!), elle pourra probablement en dire bien plus.

En cardio, en France, nous sommes relativement épargnés car la spécialité est synonyme de danger pour des patients souvent âgés et leurs familles. Une issue défavorable (qu’elle soit naturelle ou secondaire à une faute) ne va donc que très rarement déboucher sur une suspicion, voire une plainte.

En général, les plaintes que je vois passer dans les publications de ma compagnie d’assurance me semblent parfaitement justifiées. Je me demande même souvent comment le confrère cardiologue a pu laisser passer un truc comme ça…

La plupart du temps, le confrère a été odieux et/ou n’a jamais voulu communiquer (avant/pendant/après) avec le patient et sa famille.

En dehors de ces cas, les patients pardonnent énormément.

La pression est donc relativement légère, mais elle est là, et j’ai reçu récemment la mise à jour de ma responsabilité civile professionnelle. Mon premier patron m’a répété cent fois qu’il fallait toujours m’imaginer devoir justifier mon acte médical a posteriori devant un tribunal en cas de problème. Ça m’a très souvent rendu service.

Par contre, il y a un domaine où la defensive medicine fait des ravages, c’est dans les cellules qualité.

Ces gens, qui sont rarement professionnels de santé, ou si ils le sont, ils n’ont jamais pratiqué ou pas depuis des lustres, ne voient aucun intérêt à la pratique d’une activité médicale. Ils n’imaginent même pas que l’ont puisse soigner des gens. Ils ne voient que les risques, et cela conduit à des aberrations colossales.

J’ai vu passer un projet assez abouti de dossier médical informatisé.

Dans ce projet, on ne peut pas renseigner les antécédents médicaux du patient avec du texte libre, ce n’est pas possible.

Les antécédents n’apparaissent que sous la forme de codes et d’items tirés de la CIM-10.

Par exemple: Z955, I210, E117, Z950.

Il s’agit d’un patient diabétique non insulino-dépendant multi compliqué (E117) qui a bénéficié d’une endoprothèse coronaire (Z955) pour un infarctus antérieur récent (I210). Et il a un défibrillateur ventriculaire ou un stimulateur cardiaque (Z950).

Le codage de la CIM-10 est ancien, équivoque et parfois difficile à faire cadrer avec la pathologie du patient.

Alors pourquoi la cellule qualité tient à ce que les antécédents soient renseignés uniquement sous cette forme?

Tout simplement car ce codage permet de contrôler l’ordonnance et de limiter nos erreurs afin de tendre vers le risque zéro et incidemment contenter la HAS.

Par exemple, le système va clignoter en rouge si on prescrit des beta-bloquants chez un patient porteur d’un asthme.

Certes, cet outil est sécurisant, mais ce n’est pas de la médecine.

Primo car la médecine est un risque perpétuel, et secundo car la réalité médicale ne peut en aucun cas, en tout cas pour l’instant, être reflétée par une série de codes.

La perte d’information due à l’utilisation exclusive de ces codes ne peut que conduire à des erreurs médicales. Ce qui est bien entendu l’inverse du but recherché, quelle ironie…

Toutefois, je ne pense pas non plus que ce système soit inutile, mais il doit rester une aide. Le contrôle systématique d’ordonnance que j’ai critiqué avant de l’utiliser (Je sais ce que je prescris) m’est utile, et le serait à tous les médecins amateurs de soupes.

La recherche du risque moindre, c’est très bien, la recherche du risque zéro, c’est dangereux.

D’une manière très générale, le mieux est l’ennemi du bien.




Auteur : Jean-Marie Vailloud

Cardiologue de formation, je suis aussi l'administrateur du blog Grange Blanche.

8 thoughts on “Defensive medicine”

  1. Ah, les « contrôles de qualité » et autres certifications ISO xxxx … l’évaluation par « compétences », c’est pas mal non plus ;->

    Comme tu le fais comprendre, il doit y avoir un moyen terme entre ce « contrôle de prescription » entièrement codé* , et les « prescripteurs de soupe » !

    * tout codeur (ou programmeur, ou scripteur) sait bien qu’il ne peut pas imaginer tous les cas de figure, et alors bonjour au bug !

  2. Ca c#est tout à fait vrai:  » le confrère a été odieux et/ou n’a jamais voulu communiquer (avant/pendant/après) avec le patient et sa famille. En dehors de ces cas, les patients pardonnent énormément ».

    J’ai horreur quand un médecin ne communique pas avec moi ou ne me croie pas (6 mois pour obtenir enfin l’ échographie – demandé par le généraliste de garde – , pour une vésicule biliaire, que le même établissement avait refusé sous prétexte que c’est un cas pour le psy) , par contre j’accepte une erreur de jugement ou d’interprétation. Nul n’est infaillible, mais on moins qu’on écoute et croit le malade/ le client. J’ai passé 6 mois affreux et ensuite, l’hôpital a voulu passer outre avec: c’était il y a 6 mois et non aujourd’hui. J’aurais pardonné cette erreur de jugement, si il y aurait eu le mot « excusez-nous, nous vous avons pas cru à l’époque ».

    Bonne soirée

  3. Si je suis condamné à une amende par un tribunal, la France m’interdit de lancer une
    collecte pour m’aider à la payer.

    En Finlande, les amendes sont proportionnelles au revenu de la personne, pour que cela
    fasse vraiment mal au portefeuille.

    Où est la responsabilité si une assurance prend en charge les sommes à payer suite à une
    condamnation ?
    Les avocats ont aussi de telles assurances.

    1. D’abord on n’est jamais indifférent à une condamnation, ensuite en cas de faute patente il n’est pas sûr que l’assureur paie sans moufter, enfin les cotisations ne seront sans doute pas les mêmes après cela, si l’assureur vous accepte toujours comme client.
      La condamnation en elle-même sanctionne votre responsabilité, les sommes à payer, sauf amendes, sont des dédomagements.
      Il me semble.

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