Numéro de gala du NEJM…

Cette nuit est tombé le sommaire du NEJM de la semaine, et ce numéro est exceptionnel du point de vue cardio-vasculaire.

Premier article que je ne vais qu’évoquer: Transcatheter Aortic-Valve Implantation for Aortic Stenosis in Patients Who Cannot Undergo Surgery qui assoit un peu plus la place des traitement par TAVI (Trans Aortic Valve Imlplantation) des sténoses aortiques non opérables par voie conventionnelle. J’en vois passer de plus en plus, avec des résultats de plus en plus satisfaisants, toute proportion gardée étant donné le contexte clinique. Cette technique ne peut que se développer, étant donné que l’accroissement de la durée de vie va mécaniquement entraîner une augmentation du nombre de sténoses inopérables.

En gros, 50.7% de mortalité à 1 an pour le traitement médical, 30.7% pour TAVI.

Second article avec son éditorial: Fondaparinux for the Treatment of Superficial-Vein Thrombosis in the Legs par une équipe de Saint-Étienne! Cocorico!

Saint-Étienne, C’est une ville d’environ 180000 habitants dont l’équipe dominait le foot hexagonal dans les années 70, c’est grosso-modo à 50 km au sud-ouest de Lyon.

Je suis un peu taquin mais n’oubliez pas que je suis lyonnais 😉 .

Pour replacer l’importance de l’étude, je vais vous reproduire l’intégralité ce que l’on savait du traitement de la thrombose veineuse superficielle (TVS) en novembre 2009:

TRAITEMENT DES THROMBOSES VEINEUSES SUPERFICIELLES (TVS)

Les données disponibles à ce jour sont issues d’essais de faible puissance et sur des critères intermédiaires, et nous sommes dans l’attente des résultats de 2 études randomisées de phase III évaluant un anticoagulant à dose prophylactique de la MTEV dans cette indication.
Dans ce contexte :

  • les AINS administrés par voie générale ne sont pas recommandés en première intention (et n’ont qu’un effet antalgique par voie locale) pour prévenir les complications thrombo-emboliques des TVS (Grade C) ;

  • les anticoagulants à dose curative de la MTEV ne sont pas recommandés en première intentionpour le traitement des TVS (Grade C) ;

  • la chirurgie n’est pas recommandée en première intention dans le traitement des TVS n’atteignant pas la jonction grandes saphènes – veines fémorales (Grade C).

La prescription d’une compression veineuse, de préférence par bandage (en compression élastique ou inélastique selon la clinique et les préférences du praticien), est recommandée à la phase aiguë d’une thrombose veineuse superficielle d’un membre en l’absence de contre-indication (Accord professionnel).
Les TVS étendues à la jonction grande saphène – veines fémorales peuvent relever d’un traitement anticogulant à dose curative de la MTEV ou d’un traitement chirurgical (Accord professionnel).

Les HBPM à dose prophylactique de la MTEV sont suggérées dans le traitement des TVS pour prévenir le risque de complications thrombo-emboliques (Grade C).

Par extrapolation, le fondaparinux à dose prophylactique de la MTEV est suggéré dans le traitement des TVS pour prévenir le risque de complications thrombo-emboliques (Accord professionnel).

Si un traitement anticoagulant est instauré, il est suggéré de traiter 7 à 30 jours, seules durées de traitement évaluées dans les essais (Accord professionnel).

Accord professionnel et Grade C, c’est à dire pas très loin du doigt mouillé pointé en l’air pour le niveau de preuves.

Dans le papier du NEJM, c’est du randomisé, fondaparinux contre placebo, et la population étudiée est énorme: 3002 patients.

Le critère primaire me paraît toutefois terriblement hétérogène:

The primary efficacy outcome was the composite of death from any cause, symptomatic pulmonary embolism (confirmed by ventilation–perfusion scanning, helical computed tomography, pulmonary angiography, or autopsy), symptomatic deep-vein thrombosis (confirmed by ultrasonography or venography), or symptomatic extension to the saphenofemoral junction or symptomatic recurrence of superficial-vein thrombosis (confirmed by ultrasonography) up to day 47.

Mélanger mortalité toute cause (c’est grave de mourir) et extension à la jonction saphéno-fémorale ou récurrence de la TVS (c’est pas très très grave), pour obtenir un critère primaire, il fallait quand même oser…

Le fondaparinux fait bien mieux que le placebo: 0.9% contre 5.9% à J47. Mais le nombre de patients qui ont présenté cet, encore une fois, très vaste critère primaire était donc faible dans chaque groupe: 88/1500 (placebo) et 13/1502 (fondaparinux). Si l’on regarde chacun des composants, on tombe dans le microscopique. La mortalité n’est notamment pas améliorée par le traitement actif, résultat pas étonnant étant donné le peu de morts mises en évidences sur 47 jours (2/1502 dans le groupe fondaparinux, 1/1500 dans le groupe placebo).

Les auteurs précisent que le NNT (Number Needed to Treat) était de 88 pour éviter une embolie pulmonaire ou une thrombose veineuse profonde.

L’éditorial accompagnant l’article appuie exactement là où ça fait mal.

Quel coût pour quel bénéfice?

In the article by Decousus et al., about 88 patients needed to be treated with fondaparinux to prevent one nonfatal episode of deep-vein thrombosis or pulmonary embolism. We found that in New York City, the price of a 45-day regimen of 2.5 mg of fondaparinux once daily ranged from $2,124 to $7,380 at four major pharmacies. Even at the lowest quoted price and considering the 98.3% estimated adherence rate, the cost of the treatment for 1500 patients would be about $3.13 million. On the basis of the incremental 1-year costs for the medical care of a patient with a pulmonary embolus or deep-vein thrombosis,  an estimated $250,000 or so in medical care costs would be averted, resulting in a net cost of fondaparinux treatment of about $2.88 million, or about $1,900 per treated patient, without any lives saved.

Un article du NYT vient très opportunément discuter de ce problème.

Reste que pour le clinicien, l’étude du groupe placebo permet enfin d’obtenir  (en 2010!) des informations sur le pronostic de la TVS.

Un patient qui présente une TVS, présente à 47 jours les risques suivants:

  • mortalité toute cause: 0.1%
  • embolie pulmonaire non fatale: 0.3%
  • thrombose veineuse profonde: 1.2%
  • extension à la jonction saphéno-fémorale: 3.4%

Ce papier est donc doublement intéressant.

Primo il permet d’obtenir des informations sur une pathologie jusqu’à présent très peu connue.

Secundo il permet d’ouvrir un débat fascinant sur le coût de la santé que la société est prête à supporter. Combien sommes-nous prêts à mettre sur la table pour éviter une  embolie pulmonaire non fatale, une thrombose veineuse profonde, une extension à la jonction saphéno-fémorale, une récurence de TVS?

°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°

M. B. Leon and Others. Transcatheter Aortic-Valve Implantation for Aortic Stenosis in Patients Who Cannot Undergo Surgery. N Engl J Med 2010 (10.1056/NEJMoa1008232).

Prévention et traitement de la maladie thromboembolique veineuse en médecine. Recommandations de bonnes pratiques. Afssaps novembre 2009.

Decousus H, Prandoni P, Mismetti P, et al. Fondaparinux for the treatment of superficial-vein thrombosis in the legs. N Engl J Med 2010;363:1222-1232.

Lee Goldman, M.D., and Jeffrey Ginsberg, M.D.Superficial Phlebitis and Phase 3.5 Trials. N Engl J Med 2010; 363:1278-1280.

Vein Study Gets a Rare Challenge, by Duff Wilson. The New York Times. Published: September 22, 2010