Numéro de gala du NEJM…

Cette nuit est tombé le sommaire du NEJM de la semaine, et ce numéro est exceptionnel du point de vue cardio-vasculaire.

Premier article que je ne vais qu’évoquer: Transcatheter Aortic-Valve Implantation for Aortic Stenosis in Patients Who Cannot Undergo Surgery qui assoit un peu plus la place des traitement par TAVI (Trans Aortic Valve Imlplantation) des sténoses aortiques non opérables par voie conventionnelle. J’en vois passer de plus en plus, avec des résultats de plus en plus satisfaisants, toute proportion gardée étant donné le contexte clinique. Cette technique ne peut que se développer, étant donné que l’accroissement de la durée de vie va mécaniquement entraîner une augmentation du nombre de sténoses inopérables.

En gros, 50.7% de mortalité à 1 an pour le traitement médical, 30.7% pour TAVI.

Second article avec son éditorial: Fondaparinux for the Treatment of Superficial-Vein Thrombosis in the Legs par une équipe de Saint-Étienne! Cocorico!

Saint-Étienne, C’est une ville d’environ 180000 habitants dont l’équipe dominait le foot hexagonal dans les années 70, c’est grosso-modo à 50 km au sud-ouest de Lyon.

Je suis un peu taquin mais n’oubliez pas que je suis lyonnais😉 .

Pour replacer l’importance de l’étude, je vais vous reproduire l’intégralité ce que l’on savait du traitement de la thrombose veineuse superficielle (TVS) en novembre 2009:

TRAITEMENT DES THROMBOSES VEINEUSES SUPERFICIELLES (TVS)

Les données disponibles à ce jour sont issues d’essais de faible puissance et sur des critères intermédiaires, et nous sommes dans l’attente des résultats de 2 études randomisées de phase III évaluant un anticoagulant à dose prophylactique de la MTEV dans cette indication.
Dans ce contexte :

  • les AINS administrés par voie générale ne sont pas recommandés en première intention (et n’ont qu’un effet antalgique par voie locale) pour prévenir les complications thrombo-emboliques des TVS (Grade C) ;

  • les anticoagulants à dose curative de la MTEV ne sont pas recommandés en première intentionpour le traitement des TVS (Grade C) ;

  • la chirurgie n’est pas recommandée en première intention dans le traitement des TVS n’atteignant pas la jonction grandes saphènes – veines fémorales (Grade C).

La prescription d’une compression veineuse, de préférence par bandage (en compression élastique ou inélastique selon la clinique et les préférences du praticien), est recommandée à la phase aiguë d’une thrombose veineuse superficielle d’un membre en l’absence de contre-indication (Accord professionnel).
Les TVS étendues à la jonction grande saphène – veines fémorales peuvent relever d’un traitement anticogulant à dose curative de la MTEV ou d’un traitement chirurgical (Accord professionnel).

Les HBPM à dose prophylactique de la MTEV sont suggérées dans le traitement des TVS pour prévenir le risque de complications thrombo-emboliques (Grade C).

Par extrapolation, le fondaparinux à dose prophylactique de la MTEV est suggéré dans le traitement des TVS pour prévenir le risque de complications thrombo-emboliques (Accord professionnel).

Si un traitement anticoagulant est instauré, il est suggéré de traiter 7 à 30 jours, seules durées de traitement évaluées dans les essais (Accord professionnel).

Accord professionnel et Grade C, c’est à dire pas très loin du doigt mouillé pointé en l’air pour le niveau de preuves.

Dans le papier du NEJM, c’est du randomisé, fondaparinux contre placebo, et la population étudiée est énorme: 3002 patients.

Le critère primaire me paraît toutefois terriblement hétérogène:

The primary efficacy outcome was the composite of death from any cause, symptomatic pulmonary embolism (confirmed by ventilation–perfusion scanning, helical computed tomography, pulmonary angiography, or autopsy), symptomatic deep-vein thrombosis (confirmed by ultrasonography or venography), or symptomatic extension to the saphenofemoral junction or symptomatic recurrence of superficial-vein thrombosis (confirmed by ultrasonography) up to day 47.

Mélanger mortalité toute cause (c’est grave de mourir) et extension à la jonction saphéno-fémorale ou récurrence de la TVS (c’est pas très très grave), pour obtenir un critère primaire, il fallait quand même oser…

Le fondaparinux fait bien mieux que le placebo: 0.9% contre 5.9% à J47. Mais le nombre de patients qui ont présenté cet, encore une fois, très vaste critère primaire était donc faible dans chaque groupe: 88/1500 (placebo) et 13/1502 (fondaparinux). Si l’on regarde chacun des composants, on tombe dans le microscopique. La mortalité n’est notamment pas améliorée par le traitement actif, résultat pas étonnant étant donné le peu de morts mises en évidences sur 47 jours (2/1502 dans le groupe fondaparinux, 1/1500 dans le groupe placebo).

Les auteurs précisent que le NNT (Number Needed to Treat) était de 88 pour éviter une embolie pulmonaire ou une thrombose veineuse profonde.

L’éditorial accompagnant l’article appuie exactement là où ça fait mal.

Quel coût pour quel bénéfice?

In the article by Decousus et al., about 88 patients needed to be treated with fondaparinux to prevent one nonfatal episode of deep-vein thrombosis or pulmonary embolism. We found that in New York City, the price of a 45-day regimen of 2.5 mg of fondaparinux once daily ranged from $2,124 to $7,380 at four major pharmacies. Even at the lowest quoted price and considering the 98.3% estimated adherence rate, the cost of the treatment for 1500 patients would be about $3.13 million. On the basis of the incremental 1-year costs for the medical care of a patient with a pulmonary embolus or deep-vein thrombosis,  an estimated $250,000 or so in medical care costs would be averted, resulting in a net cost of fondaparinux treatment of about $2.88 million, or about $1,900 per treated patient, without any lives saved.

Un article du NYT vient très opportunément discuter de ce problème.

Reste que pour le clinicien, l’étude du groupe placebo permet enfin d’obtenir  (en 2010!) des informations sur le pronostic de la TVS.

Un patient qui présente une TVS, présente à 47 jours les risques suivants:

  • mortalité toute cause: 0.1%
  • embolie pulmonaire non fatale: 0.3%
  • thrombose veineuse profonde: 1.2%
  • extension à la jonction saphéno-fémorale: 3.4%

Ce papier est donc doublement intéressant.

Primo il permet d’obtenir des informations sur une pathologie jusqu’à présent très peu connue.

Secundo il permet d’ouvrir un débat fascinant sur le coût de la santé que la société est prête à supporter. Combien sommes-nous prêts à mettre sur la table pour éviter une  embolie pulmonaire non fatale, une thrombose veineuse profonde, une extension à la jonction saphéno-fémorale, une récurence de TVS?

°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°

M. B. Leon and Others. Transcatheter Aortic-Valve Implantation for Aortic Stenosis in Patients Who Cannot Undergo Surgery. N Engl J Med 2010 (10.1056/NEJMoa1008232).

Prévention et traitement de la maladie thromboembolique veineuse en médecine. Recommandations de bonnes pratiques. Afssaps novembre 2009.

Decousus H, Prandoni P, Mismetti P, et al. Fondaparinux for the treatment of superficial-vein thrombosis in the legs. N Engl J Med 2010;363:1222-1232.

Lee Goldman, M.D., and Jeffrey Ginsberg, M.D.Superficial Phlebitis and Phase 3.5 Trials. N Engl J Med 2010; 363:1278-1280.

Vein Study Gets a Rare Challenge, by Duff Wilson. The New York Times. Published: September 22, 2010

Auteur : Jean-Marie Vailloud

Cardiologue de formation, je suis aussi l'administrateur du blog Grange Blanche.

13 thoughts on “Numéro de gala du NEJM…”

  1. au risque de me répeter,vous êtes vraiment un « scientifique »,c’est à dire,généreux.

  2. Il y a aussi un essai concernant un futur médicament pourvoyeur de travail pour les cardiologues et néphrologues, le R788, un inhibiteur de Syk. Je croyais que tu allais surtout nous parler toi le fan de téléphone de cet essai qui montre que c’est rentable de téléphoner aux patients.
    Au fait qu’est ce que tu fais après les résultats de cet essai vert sur les thromboses veineuses superficielles?
    Pour les étudiants en médecine je conseille dans ce numéro le case study sur la douleur abdominale fébrile. Il est vraiment top.

    1. Qu’est-ce que je vais faire ?
      C’est la pire question que tu ne m’aies jamais posée!
      Je n’en ai aucune idée….

      45 jours de fondaparinux pour une pathologie somme toute peu sévère (en elle même, je ne parle pas du méchant cancer qui se cache peut-être derrière…), je trouve ça très exagéré, même en faisant abstraction du problème économique.
      Maintenant, les patients sont jeunes (âge moyen 57 ans) et bien entendu ils ont un rein parfait ou presque.
      Ce ne sont donc pas les patients avec une TVS que l’on voit en pratique , c’est à dire plus âgés, polymédicamentés, un rein moyen et une méchante maladie derrière (61 antécédents de cancer sur l’ensemble de la série, le cancer de moins de six moins étant un critère d’exclusion!)
      Et toi, tu en penses quoi?

      1. Honnêtement je ne vois pas assez de ce genre de pathologie pour avoir une opinion. J’ai quand même l’impression que on fait un peu du sur-traitement de quelque chose de pas très grave.
        Nous avons un cas de thrombose superficielle un peu particulier qui est la thrombose de fistule. Chez le dialysé, nous avons la solution au problème, c’est une urgence et chez nous c’est le chirurgien puis le radiologue. Par contre il existe le cas des thromboses chez des greffés et post ligature. J’ai tendance à ne rien faire sauf le traitement antalgique et pansement alcoolisé, sauf si la douleur est insupportable où j’anticoagule. Je ne suis pas très chaud donc pour faire de l’anticoagulation de TVS. Je me trompe surement. Mais avec la conclusion des auteurs « In conclusion, patients with isolated, symptomatic superficial-vein thrombosis in the legs are at substantial risk for symptomatic thromboembolic complications. Fondaparinux administered at a dose of 2.5 mg once daily for 45 days is effective and widely applicable for the treatment of such patients. »
        Il va être difficile de ne pas traiter de peur que si la personne face l’embolie pulmonaire les problèmes légaux n’arrivent. C’est de la defensive medicine et les limites de l’EBM. Ce qui me rassure c’est qu’avec mes DFG moyen à 30, le fondaparinux, j’oublie un peu…

  3. “If we give this drug, we avoid a great number of surgical procedures, which are risky for patients and cost a lot of money,” Hervé Decousushe tells the Times

    du boulot pour les services market access de gsk ?

    1. J’ai vu passer ça, en effet…
      3.8% de chirurgie pour une TVS dans le groupe placebo!
      Je trouve ça beaucoup par rapport aux recommandations de l’Afssaps, même faites au doigt mouillé.

      On peut en effet soit enlever le caillot sous AL en cas de TVS hyperalgique, soit ligaturer le tronc veineux en cause pour éviter une récidive/propagation, mais je n’en ai jamais vu passer une seule.

      Dans le doute, j’ai téléphoné à un jeune agrégé de chirurgie vasculaire qui n’en a jamais fait et qui était très dubitatif.

      Vous avez l’expérience de ça, les MG/cardios ou les vasculaires qui passez par là?

      Sinon c’est le micro-climat qui règne dans la plaine du Forez qui pousse les thrombi près des jonctions.

      Dans le même article, il a aussi dit: “It’s painful, and you can see the clot in front of you,” he said. “Patients are frightened; physicians are frightened. We don’t want to wait for a fatal pulmonary embolism.”
      Cela fait pas bien plus EBM que mon expérience personnelle sur les TVS ou celle de Madame Michu.
      Par ailleurs, manque de chance pour lui, mais tant mieux pour les patients, sur les 1502 TVS du groupe placebo, il n’y a eu aucune embolie pulmonaire fatale, et seulement 5 embolies pulmonaires non fatales.
      La peur est donc un moteur d’une puissance un peu étonnante.
      On peut faire faire n’importe quoi en agitant le spectre de la peur.
      Je pensais à tort que la science permettait de la faire reculer.

  4. Je débute tout juste, mais j’avoue que si je tombais sur une TVS chez un de mes patients, j’aurais tendance à l’anticoaguler.

    Mais il faut préciser ici que mes patients sont pour la plupart atteints d’un cancer, ce qui change au moins deux paramètres de notre discussion : le risque de TVP/EP/décès est évidemment très augmenté, et le poids économique d’une telle décision n’est pas supporté par le patient.

    A propos du TAVI, je ne travaille pas en cardiologie mais on en pratique un certain nombre dans mon hôpital, et j’avoue avoir été bluffé par les résultats, notamment en terme de confort de vie (je n’ai pas eu le recul pour évaluer le gain de survie chez les quelques patients que j’ai pu observé).

  5. j’attends de lire la totalité mais au digest l’utilité de l’essai semble mince ,l’histoire du groupe placebo intéressante mais il faut vérifier les critères diagnostiques des complications
    ps j ‘anticoagule brièvement les TVS à moins de 15 cm de la crosse saphène interne,je controle les autres sus poplitées à 5-8j, je ne crois pas une seconde au taux de tvp signalé

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