J’ai croisé un patient dont l’histoire est bien banale, mais qui me semble intéressante à raconter.
Ce patient de 85 ans environ sort d’une désobstruction chirurgicale en urgence d’une artère fémorale superficielle. Ses autres antécédents comportent une hypertension artérielle et un myélome qui ne semble pas être très actif.
D’un point de vue cardiaque, sa fraction d’éjection est peu altérée, autour de 40%.
En post opératoire, il présente un épanchement pleural bilatéral qui est asséché par des doses importantes de diurétiques, qui ont été diminués secondairement. Puis il a présenté un peu plus tard des œdèmes des membres inférieurs qui ont motivé une nouvelle augmentation des diurétiques.
Il est très asthénique, ne veut pas trop bouger de son lit, ni manger.
Sa fille me raconte qu’il se laissait aller bien avant l’accident vasculaire, et qu’il ne mangeait plus.
A l’examen, il est maigre, n’a plus d’œdèmes, mais un pli cutané de compétition.
Au bilan biologique, le ionogramme est sans particularité. Sa fonction rénale est notamment satisfaisante.
Première question qu’il faut se poser absolument : comment peut-on faire un tableau clinique d’insuffisance cardiaque droite assez massif en ayant un cœur gauche apparemment normal ? Je n’ai pas vu l’examen, mais je n’ai trouvé aucun argument dans l’examen ou l’anamnèse m’évoquant un cœur pulmonaire aigu ou chronique, ni un quelconque syndrome restrictif ou constrictif.
Deuxième question, si le cœur n’est pas le coupable, qui est-ce ?
Je crois avoir trouvé le coupable en regardant ses bilans biologiques récents, notamment une électrophorèse des protéines demandée probablement à cause du myélome. Pas d’immunoglobuline monoclonale, mais une donnée bien plus intéressante, bien que négligée: une albuminémie effondrée à 23.5 g/L (normale 38-46).
En fait, l’insuffisance cardiaque suspectée, et traitée comme telle par tous n’était qu’un très banal troisième secteur sur une hypoalbuminémie sévère.
J’ai donc arrêté le lasilix, et prescrit des suppléments protidiques, en espérant pouvoir me passer de la perfusion d’albumine. J’ai aussi résisté à sa fille qui voulait lui faire prendre en plus un antidépresseur (et ainsi accentuer sa polymédicamentation).
La morale de cette histoire:
- Traiter un symptôme en acceptant un lien de cause à effets qui semble « évident » conduit toujours à l’échec. Soyons lapidaires: traiter un symptôme est un échec. C’est la cause qu’il faut traiter en priorité, d’où une recherche étiologique, qui doit être acharnée. En cardiologie, il faut notamment absolument désapprendre le réflexe sous-cortical « oedemato-diurétique ».
- Il faut traquer la dénutrition du sujet âgé. J’ai trouvé quelques liens utiles qui m’ont appris des tas de choses.
- Je ne suis pas certain d’avoir raison, mais mon petit doigt me dit que oui.
Felix qui potuit rerum cognoscere causas,
atque metus omnis et inexorabile fatum
subiecit pedibus strepitumque Acheruntis auari !
Fortunatus et ille deos qui nouit agrestis,
Panaque Siluanumque senem Nymphasque sorores !
Grange Blanche 
Et envoyer le patient à une consultation de gériatrie ? Pensez un peu à notre spécialité chers collègues. Un gériatre ça sert pile poil à éviter ce genre de chose. En vous remerkiant.
et éviter pour un généraliste de rester borné sur une idée qui n’est peut être pas la bonne….
comment éviter l’acharnement thérapeutique … souvent il suffit d’admettre que l’on ne sait plus ; accepter de passer la main …
Pitié, la traduction!
C’est vrai qu’il faut un oeil global pour ce genre de choses.
http://www.ac-nancy-metz.fr/enseign/Lettres/LanguesAnciennes/Traductions/Georgique.htm
😉
Et la protéinurie, elle est comment la protéinurie?
Ça donne des œdèmes le syndrome néphrotique. Une déformation professionnelle certainement à toujours chercher des causes rénales aux oedèmes et à l’hypoalbuminémie.
Le myélome était à quoi chaines légères? Lambda- kappa? sa tension est comment? Pourquoi il n’a que 40% de FE?
Comme ça, j’évoquerai une amylose mais c’est juste parce que je suis un peu torturé et payé pour faire des diagnostics à la c.. C’est terrible de ne pas pouvoir s’empêcher de penser au pire.
Et puis après je regarderai son foie, j’aime bien être systématique dans le bilan des oedèmes, si c’est pas le coeur, le rein et le foie, je veux bien croire à l’hypoalbuminémie secondaire à la dénutrition. Mais je croirai surtout aux perfusions pendant les différentes hospitalisations pour les oedèmes.
J’ai pas vu le patient et surtout je ne dois pas m’en occuper alors c’est facile de bavasser, désolé.
La protéinurie, pas faite, mais ce sera fait dès lundi!
Le foie, bof bof.
Et le myélome, j’ai complètement oublié d’en parler à sa fille, je vais me renseigner…
Mes amis mes amis on saucissonne on saucissonne. C’est bien et justifié de faire un bilan d’oedèmes (le gériatre il sait faire aussi)mais comme on dit « Quand on entend le bruit des sabots il faut penser au cheval avant de penser au zèbre ». C’est moins glamour, mais en gériatrie ca s’appelle « optimiser » les symptômes. Oui il a probablement été « chargé » pendant ses hospitalisations etc etc… Je crains beaucoup plus la iatrogénie des diurétiques chez ce patient (qui a mon avis n’a pas échappé à un délétère régime sans sel)qu’à celle d’une hospitalisation en gériatrie. Quel est son poids, pourquoi ne mange-t-il pas ? anorexie iatrogène, néoplasie, dépression (ca se diagnostique une dépression, et c’est plus fréquent qu’une cause rénale d’oedèmes), n’oublie-t-il pas de manger (démence?)… Je m’emballe je m’emballe mais il y a tant de patients que l’on reçoit en bout de course… Même si tu trouves une cause à la dénutrition chez ce patient, n’oublies jamais qu’elle souvent multifactorielle et que sans évaluation globale, tu vas le revoir très vite ton patient. Fais moi plaisir envoie le en gériatrie.
Uhmm, tu ne connais pas les gériatres du coin.
Un peu du genre « I see dead people ».
Par contre, avec tous mes copains spécialistes d’organes, on va te le bilanter aux petits oignons. On terminera par les yeux, sa fille étant ophtalmo!
Et après on aura un beau papy avec tout un tas d’organes qui fonctionneront parfaitement.
Frankenstein était un amateur par rapport à nous.
Je persiste à penser qu’il faut rechercher une cause aux oedèmes et ce n’est pas saucissonner que de le faire. C’est simplement faire son métier.
L’hypoalbuminémie seule ne peut expliquer des œdèmes, ce n’est qu’un facteur favorisant. c’est plutôt ça le zèbre.
Je rappellerai juste qu’il existe des analbuminémies congénitales et que ces personnes n’ont pas d’œdèmes.
Les œdèmes généralisés c’est trois grandes causes, le cœur, le foie et le rein. Une fois qu’on a éliminé ces trois là, on cherche un peu plus compliqué. Il ne faut surtout pas faire l’inverse. Un peu de systématique ne nuit pas en médecine, du moins c’est comme ça que je l’ai apprise et je trouve que ça marche pas mal.
J’ai jamais dit qu’il ne fallait pas le faire. Je dis que si on ne fait que ça, il n’ira pas mieux papy.
On plaisante,
t’inquiètes pas, je m’en occuperai bien de ce papy.
Je tiens à lui, c’est un des très rares patients qui lit autre chose que Gala, la feuille de chou régionale ou l’Equipe: il lit Le Monde (si si!).
Et puis, il y a surtout un bon gériatre qui s’ignore dans ma clinique.