La muse m’habite

Parfois les contrepèteries sont moins drôles, voires dramatiques: 6 cas graves rapportés à cause d’une confusion entre Prévsican® et Préservision® au cours de la délivrance en officine.

Bilan:5 hospitalisations et une transfusion…

 

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Confusion entre PREVISCAN® (fluindione) et le complément alimentaire PRESERVISION® à l’origine de manifestations hémorragiques graves – Lettre aux professionnels de santé

Auteur : Jean-Marie Vailloud

Cardiologue de formation, je suis aussi l'administrateur du blog Grange Blanche.

8 thoughts on “La muse m’habite”

    1. que dire M Girmens … c’est long comme lacune ( oui, je sais, elle est facile à caser celle-là !!! ) donc c’est le genre d’erreur hyper courant, malheureusement.

  1. oph : nous avons juste eu l’info
    un peu étonnant qu’un pharmacien fasse cette confusion
    nous ne prescrivons des tt généraux qu’à titre exceptionnel ou pour nous mm ou notre famille (je rapelle que q’uon s’installe comme oph on s’engage par écrit devant le CO à excercer cette spécialité et seult celle la- c’étai comme ça « de mon temps »)
    le preservision un des premiers compl alimentaires sencé préserver de la DMLA nous a beaucoup « pourri la vie » car il changeait de nom et de formule tous les 6 mois (« et que je te rajoute une pincée de ci ou ça  » ) c’était assez lourd et au bout d’un moment je suis passé (dans les tres rares cas où je prescris ce genre de compléments ) à des trucs plus « stables » plus simples moins chers (je n’y crois pas vraiment )

  2. 1- Concernant PREVISCAN et PRESERVISION, voilà ce qu’
    on nous propose:
    L’Afssaps demande aux pharmaciens :
    • d’être très vigilants lors de la délivrance de la spécialité PREVISCAN® ou du complément alimentaire PRESERVISION® ;
    • de vérifier la prescription auprès du médecin, en cas de doute.

    2- Concernant LAMISIL et LAMICTAL, voilà ce qu’on nous propose:
    L’Afssaps demande aux pharmaciens :
    • D’être très vigilants lors de la délivrance de LAMICTAL® (lamotrigine) ou de LAMISIL® (terbinafine);
    • De vérifier auprès du médecin, en cas de doute, l’indication pour laquelle le médicament est prescrit.

    3- Les prochaines lettres aux professionnels de santé rediront la même chose pour les même accidents avec la même parfaite inefficacité. Faire un « copié collé » sans remise en question plus en profondeur me parait léger.

    4- Concernant LAMISIL et LAMICTAL, il faut appliquer la loi et la rappeler (l’Afssaps ne le fait pas dans ce cas):
    Extrait de l’Article L5125-23 du code de la Santé publique:
    « La prescription libellée en dénomination commune est obligatoire pour les spécialités figurant dans un groupe générique mentionné au 5° de l’article L. 5121-1.3 »

    Il est pertinent de prescrire TERBINAFINE 250MG (Lamisil):
    http://www.codage.ext.cnamts.fr/codif/bdm_it//fiche/index_lis_medisoc.php?p_code_cip=&p_nom_commercial=TERBINAFINE&p_nb=41&p_site=AMELI&p_homol_ass=ass&p_homol_coll=

    Il est pertinent de prescrire LAMOTRIGINE 200MG (Lamictal):
    http://www.codage.ext.cnamts.fr/codif/bdm_it//fiche/index_lis_medisoc.php?p_code_cip=&p_nom_commercial=LAMOTRIGINE&p_nb=45&p_site=AMELI&p_homol_ass=ass&p_homol_coll=

    5- Notre base informatique de prescription (dans mon établissement) sera modifiée de la façon suivante:

    FLUINDIONE 20MG CPR (Previscan°)

    6- Expliquons à nos patients la DCI, le nom de fantaisie, la nécessité de déconditionner son traitement au moment de la prise après vérification de la conformité de l’étiquetage à la prescription.
    Expliquons à nos patients leur sa part de responsabilité dans la sécurisation du circuit du médicament surtout en ambulatoire.

    7- Prescrivons de façon standardisée et par informatique.

  3. Suggestion: préciser obligatoirement la dose par prise et non pas seulement la fraction de comprimé.

    FLUINDIONE 20MG CPR (Previscan°): 15 mg le soir (3/4)

    En précisant la DCI et le dosage, on écarte tout risque de confusion avec PRESERVISION° je pense.

  4. Petit précision: le Préservision est bien souvent prescrit également par les MG (qui certes reprennent bien souvent la pescription de l’ophtalmo mais le fait est que ça se retrouve au final quand même sur une ordo de MG), je pense que c’est plutôt là où l’erreur est là plus probable pour le confondre avec du Préviscan.

    La DCI: géniale. Une belle écriture de médecin en plus: le top !

    J’avoue je chambre un peu =)

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