Mois : juin 2010

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Associations fixes

L’un de vous signalait il y a quelques temps le danger de ne plus savoir ce qu’il y a dans des associations fixes qui sont une mode assez récente, et dont le nom est souvent peu évocateur.

J’ai récupéré hier une ordonnance de sortie d’une dame de 85 ans, cosignée par un cardiologue et un médecin généraliste (pas de jaloux).

Le relevé informatisé de ce qui a été prescrit et administré m’a permis de voir l’évolution en deux temps de son ordonnance.

Première ordonnance:

  • vérapamil LP 120*2
  • Atacand® 8*1
  • Lasilix® 40*1
  • Discotrine® 10 mg/24h

Sa tension ne devait pas être optimale, les médecins ont donc modifié sa prescription. Ils ont remplacé le vérapamil par du Tarka®, l’Atacand® par de l’Hytacand®, et ont gardé le lasilix® et la Discotrine®. Cela parait logique, conditionné, je dirais,  on passe d’une double monothérapie à une double bithérapie.

Oui, mais l’ordonnance de sortie devient alors une terrible soupe de sorcière:

  • Tarka LP®*1 (vérapamil 180+ trandolapril 2)
  • Hytacand® 8/12.5*1 (candésartan 8+ hydrochlorothiazide 12.5)
  • Lasilix® 40 (furosémide 40)
  • Discotrine® 10 mg/24h (trinitrine)

Au total, à 85 ans, 2 diurétiques, et une association IEC + ARA2 du plus bel effet. Vous noterez pour la bonne bouche le nitré percutané que les orthopédistes adorent, les gens âgés, moins.

Elle est arrivée chez nous un peu déshydratée avec une créatininémie à 283µmol/l.

Avant la soupe de sorcière, sa créatininémie était de…133µmol/l!

Quelqu’un d’extérieur à notre métier m’a demandé très récemment comment les labos pharmaceutiques pouvaient faire passer aux médecins des messages basés sur des notions totalement erronées de pharmacologie.

Je lui ai dit que j’étais, comme les autres, assez/très mauvais en pharmacologie, parent pauvre de notre éducation médicale (jusqu’à mon époque en tout cas).

Je pensais aussi à la pharmacologie au sens large du terme, c’est à dire la connaissance du médicament.

Cette ordonnance vient très opportunément illustrer mon propos moins d’une semaine après cette conversation.

Quand je me considère, je me désole, quand je me compare,  je me console…

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Gêne-ériques

Depuis hier, et à la suite de la lecture de cette recommandation de l’Afssaps, je suis un peu gêné aux entournures.

Elle concerne les génériques de la levothyroxine, donc c’est de l’endocrino, domaine sur lequel je suis particulièrement incompétent.

Ceci explique peut-être cela, cette note est aussi un appel du pied à ceux qui comprennent.

Le texte de l’Afssaps recommande donc de faire une TSH après substitution en arguant notamment:

Ainsi, chez certains patients, une variation de l’exposition, même très faible, éventuellement occasionnée par le changement de formulation à base de lévothyroxine sodique, peut perturber l’équilibre thérapeutique.

D’accord, je comprends parfaitement que la marge soit étroite, et donc que la substitution d’un princeps par un générique soit plus délicate (ou entre deux génériques). Le cas est même prévu par les textes puisque la fameuse marge 0.80-1.25 dans laquelle doit se situer l’intervalle de confiance de l’AUC peut être revue à la baisse.

Ce qui est justement le cas puisque le texte parle d’une marge de 0.9-1.11, soit une marge divisée par deux.

On teste la bioéquivalence d’un générique en utilisant une marge diminuée car on sait que l’index thérapeutique est étroit, et pourtant on conseille quand même de vérifier si le générique a bien le même effet sur le bilan thyroidien.

C’est pas un peu curieux, quand même?

D’autant plus que ce communiqué a été publié le 20 mai, et que les génériques de la lévothyroxine ont une AMM depuis le 30 mars 2009 pour le générique Biogaran et le 19 octobre 2009 pour le Ratiopharm.

L’Afssaps a-t-elle émis cette recommandation au moment de ces deux commercialisations? Du genre, tout est parfaitement équivalent, mais au cas ou, contrôlez. Ce qui me semblerait être une recommandation de simple bon sens. Si ce n’est pas le cas, ça ressemble un peu à un problème découvert a posteriori.

Si la marge est si étroite, dommage que l’on ne soit pas aperçu avant d’autoriser la sortie de ces génériques, notamment en identifiant les patients à risque?

Bon, maintenant, par curiosité, allez lire les fora de patients dysthyroïdiens. C’est Madame Michu au café du commerce, mais on y trouve quand même des histoires assez similaires de déséquilibre après substitution.

Est-ce le fait de ne plus prendre un traitement auquel ils étaient habitués, ou encore un coup de l’effet nocebo des génériques?

C’est pareil, on vous le dit, mais finalement vérifiez quand même.

Et si on change de générique, si par exemple la pharmacie habituelle est fermée ou que l’on est en voyage?

Peut-être est-ce aussi moi qui ait interprété un texte bien banal qui n’en demandait pas tant. Peut-être est-ce aussi une simple méconnaissance de ma part…

A la base, les choses ne sont en effet pas simples.

Ce document de l’EMA donne notamment des définitions bien utiles pour cerner le problème.

Ce n’est donc pas encore aujourd’hui que je vais écrire une note de synthèse sur le sujet. Chaque fois que j’avance d’un pas, je me rends compte qu’il faudra en faire deux de plus pour commencer à l’appréhender.

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Qualité des médicaments génériques – Aspects réglementaires et pharmaceutiques. Afssaps 2009.

CPMP. Note for Guidance on the Investigation of Bioavailability and Bioequivalence.

CHMP. Guideline on the Investigation of Bioequivalence.