Une bien belle image…

Entre 2 tweets avec @JFG

Patient d’environ 70 ans, notion de sténose sur une carotide, et par ailleurs porteur d’une néoplasie ORL et d’une artériopathie des membres inférieurs plusieurs fois pontée.

D’abord la carotide commune (ACC):

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On remarque d’emblée que la paroi artérielle est surchargée et calcifiée.

Ensuite, juste à l’origine de la carotide interne (ACI):

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La flèche épaisse montre le petit jet extrêmement véloce qui semble avoir bien du mal à sortir de la calcification bulbaire. En pointillés, j’ai représenté la paroi de l’artère.

Quand on fait un tir doppler sur ce flux, on obtient cela:

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Soit une vitesse systolique à 610 cm/s et télédiastolique à 201 cm/s. Si on fait le quotient avec les vitesses mesurées dans la commune, on obtient un rapport de Moneta de presque 11 pour la vitesse systolique et supérieur à 25 pour la diastolique.

Grosso modo, à partir de 4, on parle de sténose serrée.

Ici, c’est donc très serré. Je pense que c’est à l’heure actuelle mon record personnel.

On va donc logiquement faire voir ce monsieur au chirurgien vasculaire qui devrait non moins logiquement l’opérer, à moins que sa néoplasie ORL soit très évoluée…

Le tabac, ça tue, et ça délabre, mais ça donne quand même de bien belles images.

Nouveaux anticoagulants et interactions médicamenteuses

Theheart.org m’a fait découvrir un article intéressant sur les interactions à surveiller lorsque nous prescrirons/prescrivons les nouveaux anticoagulants tels que le rivaroxaban, l’apixaban et le dabigatran.

Profitez-en, l’article cité est actuellement en accès libre.

Comme toujours, mieux vaut prévenir que guérir.

Prenons le cas du dabigatran (Pradaxa®).

Le dabigatran n’influence pas in vitro l’activité du cytochrome P450 (CYP450), c’est très bien.

Le métabolisme du dabigatran ne passe pas par le CYP450, c’est encore mieux.

Donc on élimine pas mal d’interactions potentielles.

Par contre, le dabigatran est un substrat de la P-glycoprotéine, (P-gp) et il existe quelques molécules qui agissent sur cette protéine de transport.

Donc méfiance avec l’amiodarone, le vérapamil et la clarithromycine qui inhibent la P-gp, et qui risquent donc d’augmenter l’effet du dabigatran, c’est à dire le risque hémorragique. La quinidine qui est un inhibiteur puissant de la P-gp  est même contre-indiquée.

Or, on a souvent tendance à retrouver sur une même ordonnance un anticoagulant et des antiarythmiques tels que l’amiodarone, le vérapamil ou la quinidine…

L’EMA précise même:

La posologie de Pradaxa doit être réduite à 150 mg/jour chez les patients traités à la fois par dabigatran etexilate et amiodarone ou vérapamil (voir rubriques 4.4 et 4.5).
Chez les patients présentant une insuffisance rénale modérée et traités de façon concomitante par
dabigatran etexilate et vérapamil, une diminution de la posologie de Pradaxa à 75 mg par jour doit être envisagée (voir rubriques 4.4 et 4.5).

Uhmmm, en pratique, j’espère que les services commerciaux du laboratoire vont lourdement insister sur ce point car je subodore des situations scabreuses, du genre un patient depuis longtemps sous dabigatran,  chez qui on décide de débuter un traitement par amiodarone ou vérapamil, pire si il est devenu insuffisant rénal dans l’intervalle etc.

Du côté des inducteurs de la P-gp, qui risquent donc de diminuer l’activité du dabigatran, on trouve par exemple la rifampicine et le Millepertuis.

Donc attention à l’anticoagulation chez les dépressives légères adeptes de l’automédication et de la médecine douce!

Enfin, pas vraiment de rapport, mais je crois que ce point va être crucial, le dabigatran a une élimination rénale prédominante, donc attention à la fonction rénale des patients, notamment les sujets âgés!

On risque de se retrouver dans une situation proche de celle des HBPM qui ont provoqué pas mal d’hémorragies chez des patients à fonction rénale altérée.



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Michael O’Riordan. Be wary of food and drug interactions with emerging oral anticoagulants: Review. theheart.org. [Clinical Conditions > Clinical cardiology > Clinical cardiology]; Jun 7, 2010. Accessed at http://www.theheart.org/article/1086067.do on Jun 8, 2010.

Walenga JM, Adiguzel C. Drug and dietary interactions of the new and emerging oral anticoagulants. Int J Clin Pract 2010; 64:956-967.

EMA. RCP du Pradaxa 75 mg.