Mois : janvier 2009

Vous le savez, j’ai toujours dit que nous, les cardiologues étions du genre des bourrins. Des orthopédistes médicaux, en quelque sorte.

C’est à dire que nos décisions ne passent pas par le cortex cérébral, siège du raisonnement  pour être analysées, et soupesées, mais directement par un arc réflexe dont le niveau du centre nerveux dépend de chacun (il y quand même des degrés de bourrinage).

Par exemple: douleur « thoracique=coronarographie » et « sténose=on dilate et on met un stent. » Mais le bourrinage s’étend bien au-delà des coronarographistes par le miracle des études et des recommandations (oullàà, un facteur de risque majeur et un mineur, donc je mets ça…).

J’en rigole souvent en me traitant de bourrin devant les médecins d’autres spécialités. Mais en vérité, au fond de moi même, étant par essence cardiologue, j’ai une haute estime de moi , et je suis intimement persuadé que je suis fin et raffiné.

J’essaye donc de faire dans le raffiné en ne proposant pas d’emblée une coronarographie à un patient venu me voir pour des douleurs thoraciques. Je recueille les facteurs de risque, estime le risque de coronaropathie et propose le plus souvent un examen fonctionnel des coronaires. Si ce dernier est anormal, coro!

Bien sûr, lorsque j’ai connaissance d’un confrère qui demande d’emblée une coro, je pouffe bruyamment, ah, quel bourrin!

Mais parfois, un patient vient remettre en cause ma petite tranquillité intellectuelle.

Une dame vient me voir, adressée par son généraliste qui désire arrêter ce traitement (appelons le « U »). Or, U a la vilaine propriété d’allonger l’intervalle QT, ce qui fait qu’en pratique, il est très peu prescrit, sauf par des cardiologues revenus de tout, âgés, joueurs, ou tout cela à la fois

Ce médicament a été instauré par un confrère cardio (âgé) il y a environ 1 an devant des scènes cliniques assez évocatrices d’angine de poitrine et une scintigraphie particulièrement douteuse.

Quand je dis douteuse, c’est à dire qu’elle a été interprétée comme plutôt positive, et qu’en la relisant, je la considère comme plutôt négative.

Or, U, associé à un bêta-bloquant (le cardio qui a instauré cette association est donc particulièrement joueur et/ou âgé et/ou revenu de tout !) a fait disparaître l’ensemble des symptômes de la patiente. Ce qui, a posteriori confirme le diagnostic d’angine de poitrine, et le succès de la prise en charge. Devant une bradycardie symptomatique, le généraliste arrête le béta-bloquant. Il ne se passe rien de particulier. Le cardio essaye de diminuer la posologie de U, ce qui entraîne une récidive des symptômes…

En fait le généraliste, alerté par la fiche posologique de U,  me demande mon avis pour l’arrêter. Je lui conseille de mettre un autre antiangineux de la même famille, mais qui n’a pas ses effets secondaires sur le QT (en l’occurrence, Mono-Tildiem). En effet, pourquoi continuer à prescrire un traitement potentiellement dangereux alors qu’il en existe des tas d’autres aussi efficaces et moins problématiques ?

Évidemment, les douleurs reviennent.

Je vois donc la dame en consultation un peu rapidement. Et là, les choses se compliquent. A l’interrogatoire je retrouve que la douleur est résistante à la trinitrine, puisqu’elle cède 15 bonnes minutes après son administration, et je constate qu’elle ne s’accompagne pas de modifications de l’ECG au cabinet. Autrement dit, deux gros arguments qui vont contre une origine coronaire… Pour être complet, une situation familiale tendue la met dans tous ses états depuis décembre.

Et là, je commence à fumer des oreilles.

Un diagnostic clinique initial assez évident, mollement confirmé par un examen para clinique, mais ensuite fermement étayé par la réponse au traitement instauré, pour enfin être mis en doute par d’autres arguments cliniques tout aussi clairs que les premiers, moins d’un an après.

Je me dis que le premier cardio aurait dû bourriner à mort et pousser d’office cette brave dame sur une table de coronarographie, ou bourriner modérément en instaurant un traitement moins tordu, ce qui m’aurait évité de me poser toutes ces questions maintenant.

Que faire?

Première idée: la coronarographie « libératrice », appelée ainsi car elle libère le cardio de son doute (souvent douloureux) sur l’existence ou non d’une coronaropathie. En général, elle se pratique chez des patients raisonnablement jeunes (souvent des femmes) dont les symptômes sont atypiques multiples ou variables et les facteurs de risques peu contributifs, ou chez tout patient non francophone. En général, une coronarographie « libératrice » ne repose sur aucun argument rationnel particulier, hormis la certitude d’avoir la paix après l’examen.

Problème, ma patiente est allergique à l’iode (aux coquillages pour être exact, ce qui n’est pas du tout synonyme) et est très réticente à l’idée même de passer cet examen.

Deuxième idée, une échographie à la dobutamine après arrêt de tout traitement antiangineux. Il va falloir serrer les fesses pendant 48 heures, mais après, on devrait avoir une ébauche de réponse.

J’ai choisi cette seconde option après une période de « refroidissement » (c’est à dire d’attente) sous Mono-Tildiem, et ce, malgré ses douleurs.

J’ai téléphoné au généraliste pour essayer de lui clarifier la situation, et j’en ai profité pour tenter de me la clarifier pour moi même, sans succès…