J’ai raconté rapidement cette histoire hier sur Twitter, mais je crois qu’elle mérite qu’on enfonce le clou.
Il s’agit donc d’une femme d’environ 75 ans, coronarienne, avec un antécédent de fibrillation atriale.
Elle est sous aspirine, clopidogrel, et dabigatran (Pradaxa) 150*2.
Et voilà son bilan:
Il ne lui est rien arrivé « d’hémorragique », mais ce cas illustre que l’on peut faire vraiment n’importe quoi avec les nouveaux anticoagulants.
Pourtant, ce ne sont pas des bonbons à distribuer larga manu.
Ces derniers doivent être prescrits en conscience, après avoir bien pesé la balance risque/bénéfice, éliminé les contre-indications et regardé les interactions.
Pour mémoire:
Le point d’information de l’ANSM du 26/04/2012
Synthèse d’avis et Fiche de bon usage des médicaments pour le Pradaxa (HAS, février 2012).
Grange Blanche 
Merci, ça fait du bien de voir un cardiologue prudent pour ce qui est des NAC!
Ils sont arrivés aussi au Portugal (les NACs!), les déficits publics,le serrage de ceinture imposé par la Troïka n’affecte pas ce genre de choses…
Les cardiologues les distribuent joyeusement, c’est d’autant plus idiot qu’on a un système de contrôle de l’INR bien en place dans les centres de santé et les patients sont assez bien contrôlés. Les patients déjà anti-coagulés en ont conscience et viennent me demander mon avis avant de changer leurs traitements (ça aide!)
Je me suis inspirée de tes posts précédents sur le sujet (et de ceux de nfkb) pour écrire de belles lettres à mes collègues cardiologues et pour expliquer ma position aux patients. (en ce qui concerne les patients les arguments des anesthésistes sont les plus convaincants!)
Bonjour,
C’est fou !!! En effet si on estime son poids à 70 kg, sa clairance à la créatinine est estimée à 15 ml/min. Chez nous (en Algérie), une aubaine en quelque sorte,que l’on puisse encore rester fidèles aux AVK, certes moins efficaces mais non moins sécurisants que les NAC.
Les NAC ne sont pas prêts d’ être de si tôt introduits chez nous. Les 3 pricipaux labos ne se bousculent donc pas encore…. J’estime pour ma part, que les AVK ont plus de recul, sont moins stressants dans la prescription, plus familiers. Le risque hémorragique est « palpable » (suivi de l’INR). Ils assurent , j’en suis convaincu, une meilleure observance et adhérance au TRT (suivi régulier d’INR imposé aux patients). Il faudra par ailleurs prendre en considération les conflits d’intérêt dans la relation avec l’industrie pharmaceutique (dada de la granche blanche ces derniers temps). Mais à propos, moi je n’ai pas d’embarras de choix, mais je suis bien curieux de savoir quel NAC avez vous choisi pour vos malades? En France ou au Portugal, dans la prescription, je veux dire. Merci beaucoup granche blanche pour toux les articles. Je vous suit même sur Twitter.
à priori les recommandations de l’AFFSAPS ( ci dessous » in extenso « ) disent à peu près ce que pas mal de cardiologues comme toi et moi pensent des NAC ( éventuellement utiles dans certaines circonstances sous couvert d’une évaluation objective du rapport bénéfice risque ) à condition de les lire jusqu’au bout ( surtout le »en pratique il n’y a pas d’argument pour changer le traitement d’un patient stabilisé sous AVK. » ) ; et merci pour ton blog, mais c’est pas possible tu dois travailler la nuit !
» Les nouveaux anticoagulants oraux, dabigatran et rivaroxaban, sont une alternative aux anti-vitamine K (AVK), particulièrement en cas de fluctuations de l’INR en dehors de la zone thérapeutique. A ce jour, il n’y a pas de surveillance biologique de routine proposée, le contrôle du niveau d’anticoagulation n’est indiqué qu’en cas de risque élevé d’hémorragie ou de thrombose.
A savoir :
Les risques majeurs des nouveaux anticoagulants oraux sont similaires à ceux des AVK, à savoir : – risque d’hémorragie en cas de surdosage,
– risque de thrombose en cas de sous-dosage.
Les facteurs de risque de surdosage et d’accident hémorragique sont notamment : – sujet âgé (> 75 ans),
– insuffisance rénale,
– faible poids corporel,
– certaines comorbidités associées à un risque hémorragique élevé,
– certaines interactions médicamenteuses.
La fréquence de ces facteurs de risque est élevée dans la population des patients présentant une fibrillation auriculaire, donc traités au long cours pour prévenir une complication thromboembolique.
Aucun test spécifique de coagulation de routine n’est validé à ce jour. Des tests disponibles dans les laboratoires spécialisés peuvent être utilisés ponctuellement dans les situations à risque.
L’absence de surveillance biologique de routine ne doit pas amener à banaliser le traitement anticoagulant.
L’attitude thérapeutique à suivre chez les patients devant bénéficier d’une chirurgie ou d’un geste invasif est mal définie.
Il n’y a pas d’antidote ou de traitement correcteur validé en cas d’accident hémorragique ou de chirurgie ou acte interventionnel non programmé.
Le nombre de prises quotidiennes diffère selon l’anticoagulant et l’indication.
En pratique :
Il n’y a pas d’argument pour changer le traitement d’un patient stabilisé sous AVK.
Des accidents hémorragiques graves ayant été rapportés, il convient :
– d’évaluer le risque hémorragique avant toute décision de prescription : fonction rénale, âge, situation clinique, poids corporel, comorbidités et interactions médicamenteuses, notamment l’interaction vérapamil/ dabigatran ;
– d’être attentif à la survenue d’événements indésirables, particulièrement dans certaines situations : relais d’un traitement par AVK, association à un agent antiplaquettaire, comorbidités, polymédication ;
– d’évaluer la fonction rénale au moins 1 fois par an ou plus fréquemment dans certaines situations à risque (sujet âgé, interaction médicamenteuse…). »
L’insuffisance rénale limite l’emploi des NAC. Mais comme d’une part, elle est de plus en plus fréquente en avançant avec l’âge là ou les indications sont plus importantes et plus bénéfiques et intéressantes en matière de réduction du risque TE (réf recommandations FA -ESC 2012 avec utilisation privilégiée du score CHA2DS2-VASc); On va se retrouver donc avec une bonne partie non négligeable de sujets âgés sous AVK. Finalement, le hic c’est que les NAC ne sont guère utilisables là où justement on à le plus besoin d’eux.
SuIvant les recommandations de l’ESC à propos des NAC:
«…
All of these drugs have a degree of renal excretion, especially dabigatran. Thus, assessment of renal function (by CrCl) is mandatory for all NOACs, but especially for patients taking dabigatran. Indeed, renal function should be assessed annually in patients with normal (CrCl ≥80 mL/min) or mild (CrCl 50–79 mL/min) renal impairment, and perhaps 2–3 times per year in patients with moderate (i.e. creatinine clearance 30–49 mL/min) renal impairment.
… »
Page 2726-2728 : 4.4 Practical consideration
( “2012 Focused update of th ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation”: European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747)
En matière de gestion des risques c’est plutôt léger non? Tout le monde sous NAC ! et ne pas trop regarder la fonction rénale !!!!
Le problème de regarder la fonction rénale d’une population à risque, c’est de trouver trop souvent de bonnes raisons de déprescrire la nouveauté avec l’obligation de la relayer par un AVK (!!!) et aussi de balayer d’un revers de main l’argument marketing choc des NAC: pas de prise de sang! pas de contrôle biologique !
C’est l’intérêt des industriels et non des patients que défendent ces recommandations à l’évidence.
La dame semble avoir aussi une importante cytolyse… Un effet XIMEGALATRAN ?
mais qui dise le NTproBNP avec une telle insuffisance rénale ? un anesthésiste ? 😉 gniark gniark gniark