Déontovigilance 3

Un évènement parfaitement considérable, et le mot est faible, va se produire ce lundi.

En effet, c’est le jour choisi par le LEEM pour présenter au Monde son Comité de déontovigilance, le Codeem.

A l’heure actuelle, je ne connais que le nom de son président, Yves Medina. Yves Medina, est un confrère qui a 30 ans de pratique clinique derrière lui. Ses qualités humaines ont toujours été reconnues par les équipes soignantes des services qu’il a dirigés tout au long de sa fructueuse carrière, et surtout, ce qui me paraît le plus important, par ses patients qu’il a toujours mis au premier plan de ses préoccupations.

Clinicien exigeant, soignant de la maladie mais aussi de l’homme malade, homme simple détestant le langage technocratique, il a su aussi au fil des années bâtir une épreuve de titre tout à fait remarquable.

Enfin, il est un fin connaisseur du monde de l’industrie pharmaceutique qu’il n’épargne toutefois pas. Il a su en effet au fil des années garder son indépendance et son esprit critique. Il coopère depuis de nombreuses années à la Revue Prescrire dont il est l’un des animateurs les plus actifs. Il a été un des soutiens les plus solides de Irène Frachon dans son combat contre le Médiator®.

Ah Uhmm Euuhhhhhh, pardonnez-moi, je me suis trompé de fiche biographique.

Yves Medina n’a semble t-il jamais soigné un patient, jamais publié dans un journal médical, à ma connaissance jamais fait partie de la Revue Prescrire. et je ne sais pas si il est fin connaisseur de l’industrie pharmaceutique et du monde de la Santé en général.

Sa carrière est néanmoins tout à fait remarquable puisque ce Conseiller-maître honoraire à la Cour des Comptes a été associé PWC (pas IWC, ni une marque de sanitaires, mais PWC, le cabinet d’expertise-comptable, d’audit et de conseils), et vice-Président de l’ORSE (Sociétal, mot compte triple). Ah oui, il est aussi déontologue (quand même!).

Le reste de sa biographie est dans le Who’s Who (6€ pour la bio complète).

Je présume que le LEEM va rapidement organiser des cours de rattrapage pour le mettre à niveau.

En exclu, le programme du premier cours:

Comprendre les notions de:

  • Patient
  • Médecin
  • Rapport risque/bénéfice d’un Médicament
  • Visiteur médical

The right man at the right place!

Vivement la liste des autres membres du Codeem, mais déjà son Président m’a fait rêver.

Cette histoire me fait penser à ce Voutch. Merci Dominique pour la référence!

(Déontovigilance et Déontovigilance 2)

Allo, c’est France 2…

La standardiste de la clinique m’appelle et me dit avec une voix un peu impressionnée qu’un journaliste de France 2 souhaite me parler.

Bon, j’étais pas mal occupé ( 😉 ), mais jai pensé que ça pouvait être Jean-Daniel Flaysakier, j’ai donc pris la communication.

Petite aparté, j’ai l’air de faire du name dropping et de me la jouer, mais à part cette semaine où j’ai déjà été sollicité par la presse, ma vie est remarquablement banale comme l’est celle d’un très obscur cardiologue de province. Évidemment, les quelques contacts que j’ai eus au fil des années avec la presse ne sont dus qu’à la relative renommée de Grange Blanche, certainement pas à la pratique de mon métier. Je n’en tire donc aucune fierté ni gloriole. Beaucoup de blogueurs sont sollicités régulièrement par la presse.

Mes contacts avec la presse ont toujours été agréables et cordiaux. Il est néanmoins souvent assez difficile de faire passer l’idée qu’un problème n’est pas tout noir ou tout blanc, et qu’une situation peut être beaucoup plus subtile qu’il ne le paraît à première vue. Je ne parle même pas d’expliquer un mécanisme physio-pathologique, exercice pour lequel je suis particulièrement mauvais.

Une seule fois, mais quelle fois, j’ai été impressionné par la maîtrise du sujet par mon interlocutrice, c’était au cours d’une discussion avec Sylvie Riou-Milliot, une consœur, journaliste du magazine Science et Avenir. Quel puits de science…

Bref, pour en revenir à l’histoire, mon interlocuteur s’intéressait au Disease Mongering, et notamment à l’ostéoporose et au Protélos® (crier haro sur Servier, en ce moment, c’est très tendance!). Je lui ai confirmé que j’en avais parlé sur Grange Blanche, mais que ce n’était pas ma spécialité, et je lui ai donné un nom à contacter, référence sur le Disease Mongering. Il le connaissait déjà.

Puis j’ai eu une illumination. Quelle idée d’aller chercher ailleurs une perle que l’on a chez soi, Jean-Daniel connait parfaitement le problème, et son esprit critique est aiguisé.

Stupeur, mon interlocuteur ne le connaissait que très vaguement et que de nom. Finalement, devant ma surprise, il m’a précisé qu’il ne faisait pas partie de France 2, mais travaillait pour une boite bossant pour la chaîne.

Encore un exemple d’externalisation du traitement de l’information qui fait se poser des questions sur sa crédibilité. Quand on regarde un reportage sur France 2, il y a de forte chance que la chaîne n’ait fait que l’acheter.

(Quand vous lisez un truc sur Grange Blanche, sauf mention contraire et c’est rarissime, c’est moi qui en suis l’auteur)

J’ai parlé avec Jean-Daniel ce soir, l’histoire l’a beaucoup fait rire (jaune).

Ca devient dur, la vie de médecin…

Avant, c’était simple de prescrire un médicament.

Il suffisait à l’époque de choisir un médicament dont l’AMM recouvrait la pathologie du patient.

La médecine, c’est simple comme un moteur de recherche.

Exemple, j’ai une patiente hypertendue et coronarienne devant moi, je pense à lui prescrire un bêta-bloquant:

Sectral 200® (Acébutolol).

Indications thérapeutiques:

  • Hypertension artérielle
  • Prophylaxie des crises d’angor d’effort

Traitement au long cours après infarctus du myocarde (l’acébutolol diminue le risque de récidive d’infarctus du myocarde et la mortalité, particulièrement la mort subite).

  • Traitement de certains troubles du rythme: supraventriculaires (tachycardie, flutter et fibrillation auriculaires, tachycardie jonctionnelle) ou ventriculaires (extrasystolie ventriculaire, tachycardie ventriculaire).

C’est le passé, maintenant, la vie devient très difficile pour nous.

Les indications, dont chaque mot est pesé, car chaque mot vaut quelques milliers de patients, collent parfaitement aux études réalisées pour le dossier d’AMM. Ils y collent même tellement bien que les critères de l’AMM deviennent, pardonnez-moi le terme, parfaitement imbitables et non mémorisables.

C’est bien de prescrire en ayant derrière soit la présence rassurante d’une étude scientifique, c’est même très bien (RIP l’âge d’or Servier). Mais est-ce que le patient que j’ai devant moi aurait pu faire partie de la population de l’étude qui a conduit les autorités de santé à délivrer l’AMM?

Cette question est double.

Premier volet: peut-on généraliser l’étude à mon patient? Exemple typique, l’âge. Les patients âgés, très âgés sont rarement inclus dans les essais cliniques.

Deuxième volet: est-ce que la maladie présentée par mon patient recoupe l’AMM?

J’ai pris l’exemple d’un bon vieux beta-bloquant, où les choses sont simples. Regardons maintenant les indications du Pradaxa® (dabigatran) dans la fibrillation auriculaire:

Prévention de l’accident vasculaire cérébral (AVC) et de l’embolie systémique (ES) chez les patients adultes présentant une fibrillation atriale non valvulaire associée à un ou plusieurs des facteurs de risque suivants :

  • Antécédent d’AVC, d’accident ischémique transitoire ou d’embolie systémique
  • Fraction d’éjection ventriculaire gauche < 40 %
  • Insuffisance cardiaque symptomatique, classe ≥ 2 New York Heart Association (NYHA)
  • Age ≥ 75 ans
  • Age ≥ 65 ans associé à l’une des affections suivantes : diabète, coronaropathie ou hypertension artérielle

Euh, ça commence à faire beaucoup de conditions pour prescrire un simple anti-thrombotique, non? Et je n’ai regardé que les indications!

Et tout ça de tête, derrière son bureau, au cabinet, avec une salle d’attente pleine!

Autre exemple, imaginons, soyons fous, on peut tout faire dans une note de blog, que je souhaite prescrire à ce patient présentant une fibrillation auriculaire du Multaq® (dronédarone).

Je dis soyons fous, car primo je n’aurais jamais l’idée saugrenue de prescrire de la dronédarone, et secundo, il y a une belle interaction entre dabigatran et cette dernière.

L’indication actuelle de la dronédarone est la suivante:

MULTAQ est indiqué chez les patients adultes cliniquement stables présentant un antécédent de
fibrillation auriculaire (FA) ou actuellement en FA non permanente, afin de prévenir les récidives de
FA ou de ralentir la fréquence cardiaque (voir rubrique 5.1).

Mais bientôt ça va changer car hier l’EMA a encore taillé les oreilles en pointes de la dronédarone.

Et là, quand il faudra essayer de discerner si le patient rentre dans les clous du nouveau libellé de l’AMM, ça va être coton…

Pour Sanofi, et la bourse, les choses sont heureusement bien plus simples. Cette décision de l’EMA est une « confirmation du rapport risque-bénéfice du Multaq® ».

« Nous étions au bord du gouffre, et nous avons fait un grand pas en avant en effectuant une retraite stratégique ».

Je pourrais être communiquant pour Sanofi, non?

Pour en revenir au début de la note, heureusement qu’à la fac nous sommes sélectionnés pour notre mémoire.

Je viens juste d’en comprendre le sens.


Placebo, Live at Montreux 2007

Je crois que je vous sors l’histoire à chaque coup, mais le « Special K. » de la dernière chanson n’est pas une marque de céréales mais une référence à l’usage détourné de la Kétamine que Brian, grand pharmacologue récréatif devant l’éternel, ne s’est probablement pas abstenu d’expérimenter.

Chaque fois que j’écoute cette chanson je pense aux quelques tamponnades que j’ai vues au bloc, induites en position assise avec de la Kétamine. Ce produit n’entraîne en effet pas de dépression hémodynamique (corrige moi nfkb0) ce qui est appréciable chez des patients qui sont alors au bord du gouffre.

A propos, hier j’ai récupéré le patient qui a tamponné devant moi la semaine dernière, et il se porte comme un charme après son drainage chirurgical.

Avoir à décomprimer une tamponnade en chambre a toujours été de très loin ma pire angoisse médicale #samediconfession.

Peu de choses me font peur en médecine, bien plus par inconscience que par maîtrise, notez-le bien, mais ça, ça me terrifie vraiment car je sais parfaitement ce que c’est.

Et comme je travaille en rééducation cardio-vasculaire, notamment en post chirurgie cardiaque, je ne vide pas si exceptionnellement que ça mes surrénales… 

Cette vidéo montre une péricardocentèse tranquillou (comme on dit à Marseille). Mais en vérité, quand le patient tamponne, il n’a plus ni tension ni pouls, il est semi assis dans son lit, tout le monde a de la sueur glacée qui coule entre les omoplates et surtout on n’a absolument pas le temps de faire le champ et de dessiner les côtes et le sternum au feutre noir.

Pour l’instant, merci les macro-molécules, l’adrénaline, et la chance, j’ai toujours réussi à y échapper. mais chaque fois, je sens le souffle du boulet.

Une autre particularité amusante (pour un cardiologue), réside dans une galénique originale expérimentée en anesthésie pédiatrique: la sucette de Kétamine (il existe des sucettes de fentanyl, je crois?).

J’ai l’impression qu’on en est revenu.