bip-bip-bip

On apprend toujours avec les patients.

Un patient, que je ne connais pas mais qui est suivi par un confrère, m’appelle de son lieu de villégiature.

(tous les cardios de la ville sont en vacances avec leurs patients, mais malheureusement pas aux mêmes endroits)

Son défibrillateur (implantable) fait bip-bip-bip.

Ah!

Ces appareils sont parfois munis de capteurs de pression qui font bip-bip quand les pressions de remplissage augmentent, permettant ainsi de majorer les diurétiques avant que le patient passe en insuffisance cardiaque clinique.

Bon, je l’interroge minutieusement, comme souvent, cet insuffisant cardiaque sévère se connait bien, et je ne détecte pas de signes avant-coureurs. Mais comme vous l’avez compris, le bip-bip de pression est censé retentir avant le début des symptômes. On parle un peu auto-adaptation des doses de furosémide et je lui conseille d’aller au CH(pas U) le plus proche pour faire analyser son appareil si le souci persiste ou si il est inquiet.

Il me rappelle quelques jours plus tard. Il s’est rendu au CH où on lui a dit qu’en fait, c’était une des sondes de son appareil qui commençait à se fracturer. Il me donne le nom de la sonde, et je me rappelle cela. Le confrère qu’il a vu a été plutôt rassurant et lui a dit qu’il pouvait attendre la fin de ses vacances pour faire régler le problème. Il a aussi effectué un réglage et donné un aimant afin de régler partiellement le problème. Comme mes connaissances en défibrillateurs sont au minimum minimorum, j’ai raccroché rassuré.

Enfin, quasi-rassuré, car j’ai pensé à cette histoire une grande partie de la journée.

J’ai fini par appeler un copain au CHU qui m’a totalement dé-rassuré. Ce problème est grave et doit être pris en charge rapidement de façon définitive. Est-ce que le confrère vu par le patient a fait ce qu’il fallait faire?

Je vous passe les détails de 3 ou 4 coups de fil avec mon copain, le confrère sur place et le cardio traitant du patient. En fin de journée j’ai rappelé le patient et lui ai demandé d’interrompre ses vacances et de revenir fissa au CHU pour régler le problème. Comme il était dans une zone de couverture finement mouchetée, nos appels, hachés menus, ont été coupés à plusieurs reprises. Conditions parfaitement idéales pour expliquer à un patient que je ne connais pas ni d’Ève ni d’Adam qu’il doit lâcher sa serviette de bain pour se rendre rapidement à l’hôpital. A la fin, exaspéré par les questions/réponses éparpillées façon puzzle, j’ai failli lâcher un peu conventionnel mais concis bon-maintenant-putain-tu-rentres-einh!

Le retour s’est heureusement bien passé, le copain l’a vu, a fait ce qu’il fallait faire, et il le ré-implante aujourd’hui.

Ouf, mon sixième sens a pallié mes lacunes.

La médecine, c’est aussi une grande part de chance.

Une lacune de moins, la vie est belle.

Dronédarone et fibrillation auriculaire

Comme vous le savez, la carrière du Multaq® (dronédarone) est assez chaotique, pour employer un délicat euphémisme. Le dernier épisode en date est l’étude PALLAS, arrêtée pour une sur-morbidité assez nette dans le groupe dronédarone.

Nous avons donc reçu une Lettre aux Professionnels de Santé sur papier à en-tête de Sanofi, et signée du directeur des affaires scientifiques du groupe.

J’ai pris un cliché de mon exemplaire reçu par la poste:

Que remarquez-vous de curieux dans le PDF disponible sur le site de l’AFSSAPS (future ANSM), qui est une copie de ce courrier?

Quelqu’un à l’Agence a pris le temps d’effacer le logo de Sanofi.

Bon, il devait quand même être pressé ou manquait de moyens (une trop ancienne version de Paint ?), car il a laissé bien en évidence le bas de page avec le nom et les coordonnées de Sanofi:

(désolé pour la qualité de l’image, mais le PDF de l’Agence est déjà de qualité médiocre).

Pourquoi avoir pris la peine de cacher le logo d’un laboratoire pharmaceutique d’un courrier rédigé et envoyé aux prescripteurs avec la bénédiction des agences sanitaires?

Cela ne date certainement pas de l’après-Médiator, puisque par exemple cette lettre date de 2007.Le travail est néanmoins nettement plus soigné.

Pourquoi ne pas envoyer ces courriers avec le papier à en-tête des agences? Est-ce un problème réglementaire? Si quelqu’un a la réponse, je suis preneur.

En fait, je ne voulais pas vous parler de cela, mais d’une note du toujours très pertinent Dr. Wes qui se demande avec raison à qui on peut encore prescrire de la dronédarone.

La question est très théorique pour moi (et aussi pour lui, je le subodore), car je n’utilise pas ce produit (et comme c’est parti…).

Le Dr. Wes a donc reçu lui aussi un courrier de Sanofi et il est perplexe (comme moi) puisque la définition de fibrillation auriculaire permanente (qui contre-indique donc la prescription de dronédarone) est différente de la définition internationalement reconnue (par exemple, celle reprise par l’ESC en 2010) qui décrit 5 types de fibrillation auriculaire:

(1) Every patient who presents with AF for the first time is considered a patient with first diagnosed AF, irrespective of the duration of the arrhythmia or the presence and severity of AF-related symptoms.

(2) Paroxysmal AF is self-terminating, usually within 48 h. Although AF paroxysms may continue for up to 7 days, the 48 h time point is clinically important—after this the likelihood of spontaneous conversion is low and anticoagulation must be considered.

(3) Persistent AF is present when an AF episode either lasts longer than 7 days or requires termination by cardioversion, either with drugs or by direct current cardioversion (DCC).

(4) Long-standing persistent AF has lasted for ≥1 year when it is decided to adopt a rhythm control strategy.

(5) Permanent AF is said to exist when the presence of the arrhythmia is accepted by the patient (and physician). Hence, rhythm control interventions are, by definition, not pursued in patients with permanent AF. Should a rhythm control strategy be adopted, the arrhythmia is redesignated as ‘longstanding persistent AF’.

La définition donnée par les auteurs de PALLAS est en effet la suivante:

Permanent AF was defined by the presence of AF/atrial flutter (AFL) for at least 6 months prior to randomization and patient/physician decision to allow AF to continue without further efforts to restore sinus rhythm.

Comme vous pouvez le constater, tout est une histoire de durée.

En pratique, j’arrête le Multaq le 30ième (ou le 31ième jour ?) du sixième mois d’une fibrillation auriculaire persistante, ou permanente récente?

A minuit, le médicament devient dangereux?

Et pourquoi, à propos ? (n’est-ce pas plutôt à cause du au moins un facteur de risque cardio-vasculaire demandé à l’inclusion dans PALLAS?)

Le RCP de la dronédarone (dans sa dernière mise à jour du 20/07/2011) l’indique donc dans la FA non permanente. Cette indication a d’ailleurs été mise en exergue dans le courrier de Sanofi.

Je présume qu’il s’agit de la définition internationale, pas de la définition de PALLAS.

Et-alors-ou-bien-peut-être-comment-qu’on-fait ?

Claude Nougaro

Je voulais faire une note fouillée sur le fascinant article (et son éditorial) du Circulation du jour sur les AVK chez les sujets âgés, mais allez savoir pourquoi, j’ai croisé le chemin de ces trois belles vidéos de Claude Nougaro.

Je ne jette toutefois pas entièrement la pierre sur le grand Claude en lui faisant endosser ma fainéantise, qui a une responsabilité écrasante.

Lisez les articles, ils sont en accès gratuit.

4093 patients, de 84 ans d’âge moyen [80-102 ans!!], suivis de façon prospective.

Un contrôle tatillon a abouti à maintenir l’INR dans sa cible « que » 62% du temps. 62% ! (en fait, c’est ce que l’on observe dans les grands essais, c’est même un bon résultat).

82% des accidents hémorragiques sont survenus alors que l’INR était correct. C’est aussi un point important de cette étude.

Les seuls facteurs de risque qui ressortent sont la présence d’un cancer actif (HR 2.41) (encore un argument pour les HBPM au long cours…), un antécédent de saignement (HR 5.46), et une notion de chutes (HR 3.06).

Malgré cela, un contrôle optimisé semble gommer l’effet délétère de l’âge. Quand les auteurs parlent de contrôle optimisé, ils parlent d’une équipe multidisciplinaire qui ne fait que ça (les fameuses cliniques des AVK), pas du praticien qui fixe les doses au doigt mouillé au cabinet.

Donc pas d’emballement, le signal est rassurant, mais sa transposition à la vie réelle doit rester prudente.

Enfin, dans un sens, cette étude est aussi (et encore) une autre pierre jetée dans le jardin des nouveaux anticoagulants chez la personne âgée.

Anticoaguler (avec un AVK) est une option.

Growing old is like being increasingly penalized for a crime you haven’t committed. (Anthony Powell)

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Jack Ansell. Bleeding in Very Old Patients on Vitamin K Antagonist Therapy. Circulation. 2011;124:769-771, doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.111.043935

Daniela Poli, Emilia Antonucci, Sophie Testa, Alberto Tosetto, Walter Ageno, Gualtiero Palareti, and for the Italian Federation of Anticoagulation Clinics (FCSA). Bleeding Risk in Very Old Patients on Vitamin K Antagonist Treatment: Results of a Prospective Collaborative Study on Elderly Patients Followed by Italian Centres for Anticoagulation. Circulation. 2011;124:824-829, published online before print August 1 2011, doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.007864