Je voulais faire une note fouillée sur le fascinant article (et son éditorial) du Circulation du jour sur les AVK chez les sujets âgés, mais allez savoir pourquoi, j’ai croisé le chemin de ces trois belles vidéos de Claude Nougaro.
Je ne jette toutefois pas entièrement la pierre sur le grand Claude en lui faisant endosser ma fainéantise, qui a une responsabilité écrasante.
Lisez les articles, ils sont en accès gratuit.
4093 patients, de 84 ans d’âge moyen [80-102 ans!!], suivis de façon prospective.
Un contrôle tatillon a abouti à maintenir l’INR dans sa cible « que » 62% du temps. 62% ! (en fait, c’est ce que l’on observe dans les grands essais, c’est même un bon résultat).
82% des accidents hémorragiques sont survenus alors que l’INR était correct. C’est aussi un point important de cette étude.
Les seuls facteurs de risque qui ressortent sont la présence d’un cancer actif (HR 2.41) (encore un argument pour les HBPM au long cours…), un antécédent de saignement (HR 5.46), et une notion de chutes (HR 3.06).
Malgré cela, un contrôle optimisé semble gommer l’effet délétère de l’âge. Quand les auteurs parlent de contrôle optimisé, ils parlent d’une équipe multidisciplinaire qui ne fait que ça (les fameuses cliniques des AVK), pas du praticien qui fixe les doses au doigt mouillé au cabinet.
Donc pas d’emballement, le signal est rassurant, mais sa transposition à la vie réelle doit rester prudente.
Enfin, dans un sens, cette étude est aussi (et encore) une autre pierre jetée dans le jardin des nouveaux anticoagulants chez la personne âgée.
Anticoaguler (avec un AVK) est une option.
Growing old is like being increasingly penalized for a crime you haven’t committed. (Anthony Powell)
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Jack Ansell. Bleeding in Very Old Patients on Vitamin K Antagonist Therapy. Circulation. 2011;124:769-771, doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.111.043935
Daniela Poli, Emilia Antonucci, Sophie Testa, Alberto Tosetto, Walter Ageno, Gualtiero Palareti, and for the Italian Federation of Anticoagulation Clinics (FCSA). Bleeding Risk in Very Old Patients on Vitamin K Antagonist Treatment: Results of a Prospective Collaborative Study on Elderly Patients Followed by Italian Centres for Anticoagulation. Circulation. 2011;124:824-829, published online before print August 1 2011, doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.007864
Grange Blanche 
Myrti-iiiilleuh ma fi-ileuh
valider la prise d’un anticoagulant sans surveillance individuelle de l’efficacité/tolérance est un exercice de haute virtuosité,nous avons déjà l’exemple des HBPM ,c’est sympa de prévoir pire
Cette etude concernait des patients de 80 ans et plus nouvellement traités par AVK pour Fibrillation Auriculaire (74%) ou thrombose veineuse (26%).
Pratiquement 2 patients sur 100 ont eu un saignement majeur dans l’année suivant le début du traitement.
(30% de ces saignements majeurs étaient intracrâniens et 15 % ont entraîné le décès).
Or ces patients étaient dans des conditions de suivi optimales (clinique de l’anticoagulation) et étaient sélectionnés comme ayant un bon rapport bénéfice risque.
Les auteurs concluent que le risque de saignement est faible, mais faible par rapport à quoi? au risque si non traité?
2% de saignement majeur dans l’année celà aboutit quand même à 10% en 5 ans.
Et vi, c’est l’inconvénient des études observationnelles, pas de comparateur…
Au portugal depuis 2 ans tous les malades sous anticoagulants oraux (ici on utilise la Varfarine) sont suivis dans les centres de santé: chaque centre a un appareil pour mesurer l’INR sur sang capillaire et la dose hebdomadaire est ajustée avec l’aide d’un programme informatique qui suggère la conduite a tenir en fonction du résultat de l’INR. le malade repart avec une feuille imprimée qui donne la date du prochain controle et un tableau (agenda semainier)avec la dose (présentée sous forme de comprimé quadrisécable dessiné) a prendre chaque jour jusqu’à cette date.
Ce sont les infirmières qui gèrent cela.Infirmières et médecins ont tous reçus une formation commune, en gros s’il n’y a pas de grosses modifications elles prennent la décision, si c’est plus compliqué elles nous appellent.En principe le médecin devrait avoir accès au même programme informatique et valider directement la posologie (cette partie n’est pas encore en place dans mon (tout) petit centro de saúde!)
C’est très pratique et assez rassurant: on a l’impression de bien controler la situation, même les patients âgés et analphabètes sont suivis dans de bonne conditions.
Malheureusement je ne crois pas qu’il y ait une étude en cours pour valider cette pratique.(ou du moins je n’en ai pas entendu parler)
Dommage!
Je présume que le programme informatique (l’algorithme en tout cas) est le même pour l’ensemble du Pays?
Oui
Mais le programme n’est qu’un genre de Guide-Line, chacun reste libre de sa prescription,y compris de laisser ou non de l’initiative aux infirmièr(e)s.