Qu’auriez-vous fait?

J’adore les Clinical Update de Circulation qui apportent toujours un regard intéressant sur une situation clinique courante en partant d’un cas clinique. Évidemment, les rédacteurs sont toujours de haut niveau (pour écrire dans Circulation, il ne suffit pas d’être médiocre).

Parfois, les options choisies, en partie parce que le journal reflète une vision très nord-américaine de la cardiologie, sont surprenantes, voire carrément discutables. Encore une fois, même si on est pas d’accord, la discussion est toujours enrichissante.

Le Clinical Update d’avant-hier porte sur la fibrillation auriculaire. Un patient de 68 ans, coronarien, hypertendu, non-insulino dépendant présente une fibrillation auriculaire pauci-symptomatique, bien ralentie par un bêta-bloquant qu’il a dans son traitement habituel. L’échographie cardiaque ne montre pas d’altération structurelle significative, mais une hypertrophie ventriculaire gauche qui paraît simplex. Le bilan et l’interrogatoire ne retrouvent pas de cause déclenchante (euthyroïdie, pas de prise de drogue…) Le patient est sous aspirine à dose nord-américaine (325 mg/j) et clopidogrel pour une endoprothèse coronaire implantée il y a 4 mois.

Les auteurs optent d’abord pour contrôler la fréquence de la fibrillation plutôt que proposer une cardioversion d’emblée. Depuis AFFIRM, les deux options se discutent, et on ne dégaine plus comme avant ses palettes de défibrillateur (ou son amiodarone). C’est ce que j’aurais fait.

Pour prévenir le risque thrombo-embolique, ils classent le patient selon les critères de CHADS2 et CHA2DS2VASc. Les scores obtenus sont respectivement de 2 et 4. Donc anticoagulation. Ils optent pour le dabigatran. Bon, pour l’instant, ce produit n’a pas d’AMM en France dans cette indication, ça devrait venir. Si il l’avait eue, l’aurais-je préféré à un classique AVK? Excellente question. Je pense que ça se discute vraiment, notamment avec le patient.

Maintenant, le point le plus discutable, le choix d’un antiarythmique.

Primo, fallait-il en initier un, étant donné que les auteurs ont opté pour un contrôle de la fréquence de la fibrillation ? On pourrait dire que plutôt oui, car un rythme sinusal, dont l’obtention serait une heureuse surprise favorisée par un bon antiarythmique, est toujours souhaitable. Mais on pourrait aussi dire que non, puisqu’on a choisi de respecter la fibrillation.

Secundo, ils ont opté pour de la dronédarone.

Là, je suis tombé de ma chaise.

Ce choix est pourtant logique si l’on se fie aux recommandations européennes et américaines. Maintenant, quelle confiance peut-on leur accorder ?

La dronédarone est sur une planche particulièrement savonneuse, notamment chez nous, étant donné son rapport risque/bénéfice particulièrement ténu, voire négatif. Quelqu’un qui suit l’actualité de ce produit, même d’un œil lointain et sans être dans le secret des dieux ne le proposerait vraisemblablement pas en première intention. Pourquoi pas rien (ce serait mon option) ou cette bonne vieille amiodarone avec tous ses vilains défauts? Quitte à instaurer un traitement et en accepter les effets secondaires, autant qu’il soit efficace.

Ce qui m’a aussi achevé est la soupe de sorcière que nous ont concocté les auteurs:

  • clopidogrel 75 mg
  • aspirine 325 puis 81 mg
  • dronédarone
  • dabigatran 150*2

Il existe une interaction bien embêtante entre dronédarone et dabigatran puisque cette première augmente d’un facteur de presque 2 les taux sériques de cette dernière. En plus les auteurs le disent!:

Dronedarone increases dabigatran levels by 1.7 to 2-fold.

Opter pour du dabigatran par rapport à un AVK, notamment car ça fait moins saigner puis créer une interaction qui devrait faire plus saigner in fine, cela ne me paraît pas très intelligent.

Nous, on déconseille.

En plus, vous aurez remarqué le clopidogrel et l’aspirine qui sont en coprescription et qu’on ne pourra pas arrêter de sitôt (endoprothèse ative récente). Et enfin, le patient est hypertendu, a priori équilibré, mais une TAS>160 (chiffre pas impossible à atteindre chez un hypertendu) fait partie du score de saignement HAS-Bled, de même qu’un âge ≥ 65 ans.

Le patient n’a pas saigné, mais il avait vraiment tout pour…

[Mises à jour: Je ne l’ai vraiment pas fait exprès, mais la nouvelle de l’arrêt de PALLAS vient juste de tomber. Conséquence, l’Afssaps demande aux confrères d’arrêter toute utilisation de Multaq® dans la fibrillation auriculaire (FA) permanente.]

°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°

08/07/11: petites modifications stylistiques et ajout du lien vers l’article de Sanjay Kaul.

Auteur : Jean-Marie Vailloud

Cardiologue de formation, je suis aussi l'administrateur du blog Grange Blanche.

14 thoughts on “Qu’auriez-vous fait?”

  1. Extrait de votre dernier billet :

    Programme actuel: Dodo, petit-déjeuner, vélo, déjeuner, Plants vs Zombies ou Osmos HD, sieste, piscine, dîner, dodo.

    Dans quelques jours je vais me remettre à la lecture.

    Comme je sature aussi pas mal d’internet, ce blog devrait rester muet pendant les prochaines semaines.

    Ben dites donc, les semaines passent vite, chez vous.

    Chassez le naturel, il revient au galop.

  2. c’est un vrai plaisir de gérer ces patients aux urgences lorsqu’ils se mettent à saigner :
    * trauma mineur et hématome rétro-pé
    * oh tiens une coloscopie qui a dérapée
    * accident de ponction artérielle
    etc.

    miam

  3. qu’eût ce été si vos vacances avaient été studieuses ?
    je parie que vs vs êtes dit « tiens pour mon anniversaire je vais me faire un petit « clinical updates ! c’est la fête ! »
    bon anniversaire donc !

  4. Je n’ai jamais bien compris ces 2 scores.
    Dans notre population insuffisante rénale, les patients sont à haut risque hémorragique comme le signale le score HAS BLED. Mais comme nous sommes consciencieux, nous calculons le score CHADS2VASC avec les externes pendant la visite. Le plus souvent il est autour de 25 ou 27 dans notre population diabético-polypatho-vasculo-démento-hypertendue de largement plus de 75 ans en moyenne. Et là on se dit quand même très souvent: « Mais bon, à son age et avec ses risques hémorragiques ou de chute, on va juste lui mettre du Kardégic… ».
    Car selon les critères, plus on a un CHADS élevé, plus on a de risques de saigner. Les critères des 2 scores sont en bonne partie les mêmes…
    Bref, chez nos sujets IRC agés, je me demande bien ce qu’il faut faire…
    Ai-je tort?

    1. Bah non, pas du tout…
      On a tous les mêmes soucis.
      Les critères des 2 scores se recoupent largement.
      La vieillesse est un double naufrage. Ceux qui bénéficieraient le plus des anticoagulants sont aussi ceux qui saignent le plus.
      En pratique, je m’acharne à trouver des CI aux AVK: inobservance, chute, antécédent de saignement…
      Je cherche activement aussi les co-indications de l’aspirine.
      Bref, je louvoie.
      Après, vaut-il mieux saigner (et avoir une chance de récupèrer) ou avoir un AVC ischémique /- lourd et définitif?
      Souvent je ne sais pas…
      C’est un peu une décision très individualisée, alors que nous croulons sous les scores cliniques.
      C’est très paradoxal…

  5. Je partage ton avis. Bravo et merci ! La seule expérience que j’ai de MULTAQ, c’est l’amélioration clinique (insuffisance cardiaque), biologique (bilan hépatique) et échographique après 3 semaines d’arrêt de ce traitement ET arrêt de la consommation d’alcool entre autres mesures.Je n’ai conservé que le bétabloqueur.
    Le MULTAQ avait été prescrit dans ce cas hors AMM (aucun ATCD de FA mais notion de tachycardie ectopique) et avec une contre-indication (FEVG 35%). Je n’ai pas jugé utile d’introduire de l’AMIODARONE, le patient n’ayant récidivé aucune arythmie.
    Je me demande si les rédacteurs des recommandations européennes dorment tranquilles…
    Voilà qui devrait encore alimenter la réflexion.
    Je me joins aux autres pour te souhaiter de bonnes vacances!

  6. Je ne comprends pas l’interet d’un antiarythmique fusse t il la dronédarone ou n’importe quel autre.
    En effet si on choisi le controler la fréquence, les béta bloquants sont de nos jours utilisés en premiere intention et c’est le cas ici.
    Et pour ce qui est du controle du rythme, et bien il faut déja remettre le patient en rythme sinusal avant de mettre l’anti arythmique sinon il sers a rien !

    1. Bonjour,
      Choix de l’AA, effectivement surprenant, je présume que l’utilisation du multaq,etait simplement dans la perspective de ralentir la frequence cardiaque, comme le ferait un bon BB, car c’est dans leur AMM.

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