Jour : 31 juillet 2011

En début de semaine, j’ai discuté avec un patient qui a présenté il y a un an une néphrite interstitielle immuno-allergique imputée à la fluindione (Préviscan®). Je ne connaissais par ouï-dire que les risques de réactions immuno-allergiques cutanées de la fluindione. J’ai trouvé l’histoire du patient assez marquante pour aller fureter un peu plus loin.

La fluindione est un anticoagulant très particulier car il n’est presque exclusivement utilisé qu’en France, alors que dans le reste de l’univers connu la warfarine domine largement. Je crois me rappeler qu’il représente 70% des prescriptions d’AVK dans notre pays, soit environ 475000 prescriptions par an.

La Revue Prescrire souligne depuis des années (depuis 2003, pour être exact) les risques immuno-allergiques de la fluindione et milite pour que nous ne la prescrivions plus en première intention. C’est d’ailleurs en lisant la Revue que j’ai acquis mes premières connaissances sur le sujet.

Comme l’utilisation de la fluindione est une exception culturelle et que, il faut bien le garder à l’esprit, ses complications immuno-allergiques restent rares, voire exceptionnelles, la littérature est particulièrement pauvre et n’expose que des cas cliniques. Je me suis concentré sur les atteintes rénales, et j’ai délaissé les atteintes cutanées qui sont un peu plus « classiques ».

La Revue Prescrire a interrogé la base de données de la pharmacovigilance début mars 2010 et a recensé 107 effets indésirables non hémorragiques imputés à la fluindione entre le 01/08/08 et le 30/06/09. Parmi ceux-là, la base de données recensait 23 évènements cutanés ou allergiques, 10 rénaux, 10 hépatiques et 18 agranulocytoses. Le CRPV de Besançon a par ailleurs retrouvé dans ses données 20 cas de néphrites interstitielles immuno-allergiques imputées à la fluindione entre 1993 et 2009.

La recherche Nephritis+fluindione sur Pubmed ramène exactement 8 articles, et même en multipliant les requêtes, je n’arrive jamais à dépasser les 20 références, le plus souvent d’équipes françaises.

Donc un truc franco-français rare.

Mais cela ne doit pas nous empêcher de garder dans un coin de notre esprit cette complication étant donné l’ubiquité de la fluindione, notamment en cardio, son volume de prescription et surtout la difficulté du diagnostic précoce. Cette difficulté est majorée par la banalité de la prescription de la fluindione, souvent chez des patients polylmédicamentés et ayant des dizaines de très bonnes raisons de faire une insuffisance rénale aiguë, toutes bien plus fréquentes que notre rare néphrite immuno-allergique.

Le tableau apparait de 2 à 6 semaines après une primo-introduction, parfois plus, plus rapidement en cas de ré-introduction. On observe parfois de la fièvre, parfois un syndrome cutané, plus rarement des arthralgies. Ce tableau peut alors évoquer un processus allergique systémique. La clinique est dominée par une altération de l’état général, un syndrome oedemateux secondaire à une altération sévère de la fonction rénale. On note souvent une hyperéosinophilie. En général, personne ne pense à la fluindione. Ce n’est que lorsque la créatininémie diminue à l’arrêt de celle-ci, dans le but d’effectuer une ponction biopsie rénale, que l’idée du diagnostic commence à émerger. Heureusement, que le contexte, quand même souvent évocateur d’une réaction immuno-allergique généralisée, fait se poser la question d’une iatrogénie. Mais comme le soulignent les auteurs, ce sont souvent les IEC, qui vont fréquemment de paire avec la fluindione, qui sont en général faussement accusés en premier. Le plus souvent, la biopsie rénale répond néphrite interstitielle et oriente alors nettement vers une origine immuno-allergique.

L’arrêt de la fluindione permet en général une récupération ad integrum de la fonction rénale en quelques semaines, mais parfois pas, probablement à cause des comorbidités associées.

Parfois, les équipes ont dégainé les corticoïdes, avec semble-t-il de bons résultats.

Je vous conseille de lire la petite biblio partielle que j’ai regroupée (je l’envoie sur demande) afin de vous faire une idée de cette complication rare, et pas facile à diagnostiquer, mais que j’ai trouvé très intéressante.

Maintenant, questionnement philosophique, vais-je arrêter de prescrire de la fluindione à mes patients?

Ce risque immuno-allergique, réel mais rare devrait inciter à délaisser la fluindione pour une molécule équivalente mais sûre. Mais l’inertie de l’habitude et la crainte, probablement infondée, que les confrères ne sachent pas gérer l’INR sous warfarine (ou acenocoumarol) font que, comme un brave mouton de Panurge, je ne prescris que du Préviscan®, entretenant ainsi la prescription en aval. Tout comme moi même, je renouvelle les prescriptions d’amont (notamment en chirurgie cardiaque et vasculaire, en cardiologie…). Pas confortable de faire un relai fluindione/coumadine chez un patient ayant une valve mécanique et un INR bien équilibré, n’est ce pas?

Il va falloir que j’y réfléchisse sérieusement pour mes propres patients…

(PUautomne, si tu as quelque chose à rajouter ou à corriger, je t’en prie, ce sera avec plaisir de te lire.)

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Pour les futurs transfuges, un tableau d’équivalence sur l’excellent site FMC-Dinan.

Grimaldi D, et al. Immuno-allergic interstitial nephritis related to fluindione: first biopsy proven cases. Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 237.

Néphropathie à la fluindione (suite). Rev Prescrire 2011 ; 31 (333) : 550.

Effets indésirables immuno-allergiques de la fluindione. Rev Prescrire 2003 ; 23 (240) : 436-437.

Effets indésirables immunoallergiques de la fluindione (suite). Rev Prescrire 2010 ; 30 (321) : 512-514.

Insuffisances rénales d’origine médicamenteuse. Rev Prescrire 2009 ; 29 (309) : 506-510.

Daveluy A, et al. Fluindione and drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms: an unrecognised adverse effect? Eur J Clin Pharmacol. 2011 Jul 27. [Epub ahead of print].

Reynaud F, et al. Néphropathie interstitielle aiguë immuno-allergique après traitement par fluindione. A propos de sept cas. Nephrol Ther. 2009 Jul;5(4):292-8. Epub 2009 Apr 7.

Beauchamp C, et al. Néphropathie interstitielle aiguë à la fluindione : à propos de trois cas. Nephrol Ther. 2008 Oct;4(5):339-46. Epub 2008 Apr 15.

Cadranel JF, et al. Toxicité hépatique et rénale de la fluindione (Préviscan®). Gastroentérologie Clinique et Biologique (2008) 32, 816-818.