Qu’auriez-vous fait?

J’adore les Clinical Update de Circulation qui apportent toujours un regard intéressant sur une situation clinique courante en partant d’un cas clinique. Évidemment, les rédacteurs sont toujours de haut niveau (pour écrire dans Circulation, il ne suffit pas d’être médiocre).

Parfois, les options choisies, en partie parce que le journal reflète une vision très nord-américaine de la cardiologie, sont surprenantes, voire carrément discutables. Encore une fois, même si on est pas d’accord, la discussion est toujours enrichissante.

Le Clinical Update d’avant-hier porte sur la fibrillation auriculaire. Un patient de 68 ans, coronarien, hypertendu, non-insulino dépendant présente une fibrillation auriculaire pauci-symptomatique, bien ralentie par un bêta-bloquant qu’il a dans son traitement habituel. L’échographie cardiaque ne montre pas d’altération structurelle significative, mais une hypertrophie ventriculaire gauche qui paraît simplex. Le bilan et l’interrogatoire ne retrouvent pas de cause déclenchante (euthyroïdie, pas de prise de drogue…) Le patient est sous aspirine à dose nord-américaine (325 mg/j) et clopidogrel pour une endoprothèse coronaire implantée il y a 4 mois.

Les auteurs optent d’abord pour contrôler la fréquence de la fibrillation plutôt que proposer une cardioversion d’emblée. Depuis AFFIRM, les deux options se discutent, et on ne dégaine plus comme avant ses palettes de défibrillateur (ou son amiodarone). C’est ce que j’aurais fait.

Pour prévenir le risque thrombo-embolique, ils classent le patient selon les critères de CHADS2 et CHA2DS2VASc. Les scores obtenus sont respectivement de 2 et 4. Donc anticoagulation. Ils optent pour le dabigatran. Bon, pour l’instant, ce produit n’a pas d’AMM en France dans cette indication, ça devrait venir. Si il l’avait eue, l’aurais-je préféré à un classique AVK? Excellente question. Je pense que ça se discute vraiment, notamment avec le patient.

Maintenant, le point le plus discutable, le choix d’un antiarythmique.

Primo, fallait-il en initier un, étant donné que les auteurs ont opté pour un contrôle de la fréquence de la fibrillation ? On pourrait dire que plutôt oui, car un rythme sinusal, dont l’obtention serait une heureuse surprise favorisée par un bon antiarythmique, est toujours souhaitable. Mais on pourrait aussi dire que non, puisqu’on a choisi de respecter la fibrillation.

Secundo, ils ont opté pour de la dronédarone.

Là, je suis tombé de ma chaise.

Ce choix est pourtant logique si l’on se fie aux recommandations européennes et américaines. Maintenant, quelle confiance peut-on leur accorder ?

La dronédarone est sur une planche particulièrement savonneuse, notamment chez nous, étant donné son rapport risque/bénéfice particulièrement ténu, voire négatif. Quelqu’un qui suit l’actualité de ce produit, même d’un œil lointain et sans être dans le secret des dieux ne le proposerait vraisemblablement pas en première intention. Pourquoi pas rien (ce serait mon option) ou cette bonne vieille amiodarone avec tous ses vilains défauts? Quitte à instaurer un traitement et en accepter les effets secondaires, autant qu’il soit efficace.

Ce qui m’a aussi achevé est la soupe de sorcière que nous ont concocté les auteurs:

  • clopidogrel 75 mg
  • aspirine 325 puis 81 mg
  • dronédarone
  • dabigatran 150*2

Il existe une interaction bien embêtante entre dronédarone et dabigatran puisque cette première augmente d’un facteur de presque 2 les taux sériques de cette dernière. En plus les auteurs le disent!:

Dronedarone increases dabigatran levels by 1.7 to 2-fold.

Opter pour du dabigatran par rapport à un AVK, notamment car ça fait moins saigner puis créer une interaction qui devrait faire plus saigner in fine, cela ne me paraît pas très intelligent.

Nous, on déconseille.

En plus, vous aurez remarqué le clopidogrel et l’aspirine qui sont en coprescription et qu’on ne pourra pas arrêter de sitôt (endoprothèse ative récente). Et enfin, le patient est hypertendu, a priori équilibré, mais une TAS>160 (chiffre pas impossible à atteindre chez un hypertendu) fait partie du score de saignement HAS-Bled, de même qu’un âge ≥ 65 ans.

Le patient n’a pas saigné, mais il avait vraiment tout pour…

[Mises à jour: Je ne l’ai vraiment pas fait exprès, mais la nouvelle de l’arrêt de PALLAS vient juste de tomber. Conséquence, l’Afssaps demande aux confrères d’arrêter toute utilisation de Multaq® dans la fibrillation auriculaire (FA) permanente.]

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08/07/11: petites modifications stylistiques et ajout du lien vers l’article de Sanjay Kaul.