Hypocholestérolémie

Petite histoire assez marrante…

Je relis le dossier d’une patiente très polyvasculaire pour faire un courrier de synthèse.

Je regarde son bilan biologique et je suis surpris et plutôt content de son profil lipidique: Cholestérol total 1.2 g/L, LDL 0.56 g/L, HDL normal.

Le biologiste a noté un laconique « hypocholestérolémie ».

Avec un LDL aussi bas, je suis content, donc, mais quand même un peu surpris, car on arrive assez rarement à le baisser autant.

Je regarde ce qu’elle prend comme statine: Inegy 10/40® (simvastatine 40 mg + ezetimibe 10 mg).

Sur les chiffres, à défaut de la morbi-mortalité, cette association est très efficace.

Je tape peu après son ordonnance de sortie, et surprise, le logiciel de contrôle d’interactions me sort un niveau 4:

L’erythromycine a été prescrite il y a plusieurs semaines par un gastroentérologue en ville pour une histoire de gastroparésie.

Je retrouve 3-4 ordonnances éparses dont aucune ne reprend le traitement complet (une ordonnance du gastro, du cardio, du diabétologue, du généraliste mais partielle…).

Évidemment, cela est une cause majeure de non dépistage d’une interaction médicamenteuse, puisque tout le monde fait sa petite soupe de son côté avant de verser l’ensemble dans le patient.

Plus embêtant, une ordonnance complète a été validée récemment malgré l’analyse du logiciel.

Est-ce l’Inegy® par lui même, ou la conjonction avec un autre phénomène qui a « si bien marché » sur le profil lipidique?

La simvastatine est métabolisée par un cytochrome, le CYP450 3A4.

Or, l’érythromycine, un macrolide, est un puissant inhibiteur de ce dernier.

Diminution du métabolisme, donc augmentation des taux sériques de la simvastatine, donc efficacité biologique marquée, mais aussi risque non négligeable de rhabdomyolyse.

Mais (heureusement), toutes les statines ne passent pas par le 3A4 qui possède de nombreux inhibiteurs (notamment le diltiazem, le vérapamil, la ciclosporine – bien que dans ce cas, les choses soient un peu plus compliquées – …).

Je suis tombé sur cette page qui fait parfaitement la synthèse sur l’excellent site Esculape.

On distingue globalement 3 groupes de statines:

• métabolisme prépondérant par le 3A4: simvastatine (dommage pour la patiente!)
• métabolisme par le 3A4, mais aussi par d’autres cytochromes: atorvastatine (la cérivastatine a été retirée du marché)
• métabolisme prépondérant indépendant du 3A4: fluvastatine, pravastatine et rosuvastatine (je l’ai rajouté à la liste qui est assez ancienne).

Les choses ne sont pas aussi tranchées que cela, malheureusement. Par exemple, le métabolisme de la rosuvastatine passe principalement par le 2C19, mais aussi un peu par le 3A4.

Mais choisir sa statine pour essayer de diminuer au mieux le risque d’interactions, notamment chez le patient polymédicamenté (et âgé) me semble être une bonne philosophie de prescription.

(un tableau synthétique est aussi visible ici)

Ainsi, si l’on teste l’interaction rosuvastatine et erythomycine, on obtient un drapeau vert rassurant:

Je vais essayer de récupérer un bilan sous Inegy®, mais avant l’instauration d’erythromycine, pour voir si cette dernière a modifié le profil lipidique de la patiente.