Jour : 19 février 2009

Dans le NEJM du jour, il y avait aussi un article que j’avais loupé, mais que le NYT m’a fait découvrir.

Cet article est une remarquable synthèse sur la mondialisation des essais cliniques, et notamment le recrutement de sujets dans les pays en voie de développement.

J’avais déjà évoqué ce problème sur un mode plus « sensible » en racontant les déboires de Pfizer au Nigeria et au décours d’une histoire de bébés en Inde (mais je n’arrive plus à mettre la main dessus).

Cet article examine le pourquoi de ces délocalisations (pas uniquement un problème de coût) et les questions éthiques et scientifiques qu’elles impliquent.

L’article du NYT est finalement assez critique vis à vis de celui du NEJM, notamment en le jugeant un peu trop caricatural.

Quoiqu’il en soit, le sujet est passionnant, notamment pour la notion du polymorphisme génétique qui pourrait potentiellement faire remettre en cause la validité de certains résultats et les questions éthiques qu’il soulève.

Pour ne rien gâcher, les deux articles sont en texte libre.

 

 

°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°

 

 

Outsourcing of Drug Trials Is Faulted.
By Natasha Singer
The New York Times
Published: February, 19, 2009

  

Glickman, Seth W., McHutchison, John G., Peterson, Eric D., Cairns, Charles B., Harrington, Robert A., Califf, Robert M., Schulman, Kevin A. Ethical and Scientific Implications of the Globalization of Clinical Research N Engl J Med 2009 360: 816-823.

SYNTAX est un essai clinique paru ce jour dans le NEJM.

Les investigateurs ont comparé deux stratégies de prise en charge des coronaropathies évoluées, c’est à dire les lésions du tronc gauche ou les lésions tri-tronculaires.

Ces deux stratégies ont chacune leurs ardents défenseurs, et cet essai ne va pas manquer de faire couler beaucoup d’encre et de mauvaise foi.

Dans le coin de gauche, la référence (en tout cas théorique): le pontage aorto-coronarien; dans le coin de droite, l’outsider (en tout cas théorique), l’angioplastie coronaire.

Vous allez me dire que ce match de catch a déjà été joué 10 fois, et que c’est presque toujours le pontage qui a fait mieux soit en terme de mortalité, soit en terme de nombre de revascularisations secondaires.

C’est vrai, mais cette fois, l’outsider est ce qui est censé se faire de mieux (on en est quand même bien revenu depuis 2 ans), c’est à dire l’angioplastie avec stents actifs.

Le critère principal de l’étude était une combinaison d’évènements cardiovasculaires et cérébrovasculaires majeurs à 12 mois.

Cette étude était une étude de non infériorité (vous savez tout le mal que j’en pense) incluant 1800 patients

L’angioplastie a néanmoins fait moins bien que le pontage (17.8% d’évènements dans le groupe angioplastie contre 12.4% dans le groupe pontage, p = 0.002).

L’angioplastie n’est donc pas « non inférieure au pontage ».

Si l’on regarde d’un peu plus près les données, c’est encore le nombre de revascularisation itérative à 1 an qui « plombe » les performances de l’angioplastie, (13.5% contre 5.9%, p<0.001) alors que la mortalité est identique dans les deux groupes (4.4% pour l’angioplastie contre 3.5% pour le pontage, p=0.37). Par contre, le risque d’accidents vasculaires cérébraux est supérieur dans le groupe pontage (2.2% contre 0.6%, p=0.003).

Que faire en pratique?

Tout dépend à quelle « chapelle » vous appartenez.

Les « pro-angioplasties » vont voir que la mortalité est identique dans les deux groupes, pour une procédure bien moins lourde que la chirurgie et pour des atteintes coronaires sévères, rappelons-le.

Les « pro-pontages » vont voir la victoire globale de la chirurgie, avec notamment une très nette diminution des revascularisations.

Donc le débat et le choix restent ouverts…

De mon côté, je suis plutôt « pro-pontages », mais j’ai pas mal de conflits d’intérêts 😉 et je ne considère pas que cette étude soit déterminante dans ses résultats.

°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°

Lange, Richard A., Hillis, L. David. Coronary Revascularization in Context. N Engl J Med 2009;360:1024-26

Serruys PW, Morice M-C, Kappetein AP, et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med 2009;360:961-72.