Mois : août 2017

Selon le Larousse, un effet nocebo est l’:

Apparition d’effets indésirables bénins, d’origine surtout psychologique, après administration d’un médicament inactif ou qui ne peut lui-même produire ces effets. (Par analogie avec effet placebo.)

L’effet nocebo est le petit frère négligé du très fameux et très étudié effet placebo. Pourtant, nous expérimentons tous les jours ses conséquences sur notre pratique clinique car son impact est réel. D’abord, car les effets secondaires ressentis par le patient ne sont pas toujours bénins pour lui, et ensuite car l’effet nocebo va favoriser l’inobservance qui est responsable d’une morbi-mortalité non négligeable.  

Certains articles de la biblio de fin de note décrivent les phénomènes biologiques et psychologiques expliquant l’effet nocebo. Mais cela a fort peu d’intérêt. En fait, toute la difficulté, et l’intérêt, pour le médecin est d’établir un dialogue avec le patient qui permette d’éviter que survienne un effet nocebo. Le réflexe initial, qui est aussi le plus idiot est de ne pas dire au patient quels sont les effets secondaires du médicament qu’il va prendre. Mais cette attitude est à la fois dangereuse pour le patient qui ne va pas surveiller des effets secondaires potentiellement graves et le plus souvent parfaitement illusoire à l’heure du patient hyper-informé.

Il y a des techniques pour informer et éviter l’effet nocebo. Les IDE sont assez fortes à ce jeu: c’est une petite piqure, avec une petite aiguille. C’est bien mieux que de dire Soyez courageux, c’est un gros trocard et ça fait toujours très mal! Il faut informer sans inquiéter, et c’est loin d’être facile. Je crois que c’est Winnicott  qui disait que le médecin se prescrivait en même temps que ses médicaments. Un médecin optimiste va amplifier l’effet positif et/ou placebo des traitements qu’il prescrit, un médecin négatif majorer leurs effets secondaires (voire leur effet nocebo).

J’ai déjà parlé plusieurs fois de cette petite étude, mais elle est emblématique de l’effet nocebo rencontré en cardio, et surtout de l’influence que peut avoir la manière de prescrire sur son intensité:

La colonne de gauche représente le pourcentage d’hommes présentant  des dysfonctionnements érectiles sous beta-bloquant, alors qu’ils ne savent pas qu’ils en prennent. Celle du milieu, le pourcentage lorsqu’ils savent qu’ils prennent des beta-bloquants, mais ne sont pas informés de cet effet secondaire (ils sont allé voir sur internet, ou ils ont lu la notice!) et la troisième colonne, le pourcentage chez les patients totalement informés.

En 2007, un cas clinique racontait l’histoire d’un patient de 26 ans, inclus dans un essai clinique sur un anti-dépresseur, qui a fait une TS en avalant 29 gélules de l’étude. Pris de regrets, il se fait emmener aux urgences par un voisin. Sa TA est à 80/40, sa fréquence cardiaque à 110, il est pâle, transpirant, tachypnéique. On lui met une voie et on commence un remplissage qui corrige que très partiellement son hypotension. Au bout de 4 heures, il s’est pris 6l de serum phy, et son état hémodynamique reste précaire. Les urgentistes ont profité du délai pour faire lever l’aveugle, et ils découvrent que les 29 gélules sont du placebo. Ils informent le patient qui sort alors en 15 minutes de son état de choc.

L’effet nocebo est d’autant plus marqué que les symptômes sont généraux, peu spécifiques, et c’est mon avis personnel, que leur origine est « à la mode ». L’allergie au lactose a le vent en poupe depuis que l’intolérance au gluten, maintenant quasi ubiquitaire, a perdu sa séduisante exclusivité. Comme le dit avec sagesse ma boulangère, vous savez, le gluten à haute dose, c’est toxique. 

Des auteurs se sont intéressés à l’intolérance au lactose chez des patients présentant des symptômes abdominaux généraux. 44,4% des patients négatifs au test de dépistage de l’intolérance au lactose ont pourtant présenté des symptômes abdominaux induits lors d’un test utilisant un placebo du lactose, le glucose. 25,9% des patients réellement intolérants au lactose ont été positifs à ce « faux test ».

Les génériques ont pu aussi pâtir de l’effet nocebo. Dans cette étude, un médicament inerte, décrit comme un antalgique, est d’autant plus efficace que le prix annoncé aux sujets est plus élevé. 

Pour terminer, mais on arrive aux confins de la notion de nocebo, certaines symptomatologies sans substrat se sont diffusées dans la population dans un phénomène collectif parfois assez impressionnant. Pour dormir tranquille, je ne parlerai pas d’insectes des sous-bois, d’ondes, d’aluminium, de mannitol mais de la June Bug epidemic de 1962. Au maximum de cette épidémie, 62 employés d’une usine de textile ont présenté des symptômes assez vagues (fatigue, malaises, vomissements), imputés à la présence d’insectes dans l’usine. Après enquête approfondie, aucun insecte a été retrouvé, ni aucune cause toxique. Les autorités ont conclu à un phénomène d’autosuggestion collective survenant dans un contexte de conditions de travail difficiles.

°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°

Effet nocebo (diaporama d’Actualités thérapeutiques) 

Planès S, Villier C, Mallaret M. The nocebo effect of drugs. Pharmacol Res Perspect. 2016 Mar 17;4(2):e00208. doi: 10.1002/prp2.208. eCollection 2016 Apr.

Winfried Häuser, Ernil Hansen, Paul Enck. Nocebo Phenomena in Medicine Their Relevance in Everyday Clinical Practice. Dtsch Arztebl Int. 2012 Jun; 109(26): 459–465.

L’excellent @JeSuisBigPharma m’a fait découvrir le récit du traitement d’un patient hypertendu grâce à la naturopathie.

Ben vous voyez, j’y crois à son histoire.

Tout d’abord, car comme je l’ai déjà dit, les vilains médicaments chimiques que nous autres, allopathes, utilisons sont en fait assez souvent de la gentille naturopathie.

Dans ce cas particulier, le cardiologue a prescrit un beta-bloquant et un IEC.

Les beta-bloquants ont été découverts par l’immense James Black. J’ai eu beau chercher, ce sont des composés chimiques créés par l’homme, beurk beurk beurk, on devrait détruire tout ce que l’homme a fabriqué, back to the trees.

Par contre, l’IEC est un médicament parfaitement naturopathique, car le père de tous les IEC, le captopril est dérivé du venin, tout ce qu’il y a de plus naturel d’un charmant serpent, le Bothrops jararaca.

D’ailleurs, il est intéressant de constater que le beta-bloquant, le traitement le moins naturopathique des deux est aussi celui qui est le moins pertinent. Quelle idée de donner un tel traitement à un homme de 64 ans, avec une libido déjà en berne, et qui est un joueur de tennis acharné? Certes, les beta-bloquants ne sont objectivement pas les plus responsables de troubles sexuels, mais le sexe, c’est dans la tête. Je suis persuadé  qu’un demi morceau de sucre de canne non raffiné , non traité, fair trade, biologique, certifié non chimique pourrait faire avoir une défaillance à l’acteur porno le plus madré, pour peu qu’on lui susurre à l’oreille qu’il va éprouver  des soucis si il sucre son expresso. Par contre, ce qui est certain, est que ce patient, qui adore de toute évidence le tennis, doit avoir un peu plus de mal à courir derrière la baballe jaune, avec le coeur bridé par un beta-bloquant. De quoi vous contrarier un homme, le stresser, le déprimer et… faire monter la tension.

C’est là que la naturopathie montre toute sa supériorité par rapport à la médecine conventionnelle.

Cette naturopathe, dans ce cas particulier a fait deux choses qui sont des composantes fondamentales du soin, et que nous sous-estimons gravement: elle a écouté son patient, et l’a examiné.

D’abord l’écoute. De toute évidence, pour les raisons données plus haut, le cardiologue n’a pas écouté son patient. Il lui a donné le pire traitement possible pour lui spécifiquement. Alors que la naturopathe l’a longuement écouté et interrogé.

Ensuite l’examen clinique. Je ne sais pas comment la consultation cardio s’est déroulée. En tout cas, là aussi, la naturopathe a clairement pris son temps. Même si elle a fait des passes magnétiques au dessus du gros orteil gauche du patient, lu une invocation à Vénus dans ses grains de beauté, ou projeté sur son torse du riz complet, l’examen clinique est aussi important pour le médecin que pour le patient dans une relation de soins. Elle a fait exactement ce que le patient attendait d’elle, même inconsciemment.

Alors que je suis très cartésien, j’accepte pleinement l’effet de la portée symbolique du moment très particulier que représente la rencontre d’un médecin et d’un patient. Si un ou plusieurs éléments de cette « cérémonie » qui est immémoriale, n’est pas (ne sont pas) respecté(s), le soin qui en découle ne peut pas être totalement efficace. Ici, c’est l’écoute et l’examen clinique dont il s’agit.

Que penser de l’amélioration clinique du patient? J’ai plusieurs hypothèses.

La première est que le patient n’a pas arrêté son traitement et que ce dernier, comme tous les traitements anti-HTA a fini par être efficace au bout de 15 jours-3 semaines. Cependant, il n’y a aucune indication de date de début de traitement ni que le patient a été compliant.

Seconde hypothèse, le classique effet placebo des soins prodigués par la naturopathe ou une simple régression à la moyenne (ici).

Troisième hypothèse, la naturopathe lui a préconisé un régime plus naturel, peut-être moins salé, moins industriel, en tout cas bénéfique pour sa tension artérielle.

Vous pouvez rire de toute la pseudo-science des naturopathes, ostéopathes, et autres thérapeutes alternatifs. J’en ris aussi.

Mais réfléchissez deux secondes.

Ces gens ne prolifèrent pas tant sur la crédulité du public et l’anxiété des patients que sur nos propres carences. Ils prolifèrent car ils prennent le temps d’écouter et d’examiner les patients, c’est tout. Tout le fatras pseudo-scientique n’est là que pour faire le décorum et asseoir une certaine légitimité en nous singeant. Mais tout cela n’est finalement que très secondaire.

Relation de soins, allégorie. 2017.

Ne nous voilons pas la face, ils sont bien meilleurs que nous dans ce qui fait pourtant partie de l’essence même de notre métier, l’écoute et l’examen clinique. Un patient écouté et examiné, c’est déjà 60% du soin.

Vous allez me dire que j’exagère sur l’incurie des confrères.

Une simple illustration qui ne concerne que ma petite spécialité: comment expliquez-vous que les cardios voient tous les jours des sténoses aortiques hyper-serrées chez des patients pourtant vus très régulièrement par les confrères?

Le stéthoscope était en panne ces jours là?

(Avant de dire que je joue au père la morale, j’ai totalement conscience que je ne fais pas mieux que les autres, et par ailleurs, je n’ai aucune solution à cette situation qui ne va qu’empirer. Charlatan est un métier d’avenir.)