Résistance aux AVK

J’ai été confronté récemment à un problème qui me paraît classique, mais qui semble poser des soucis à pas mal de professionnels de santé: la résistance au traitement AVK.

On m’a demandé de voir un patient avec un INR qui fut très labile et qui maintenant ne décolle pas des 1-1,5, malgré une augmentation de la posologie du traitement AVK. Le médecin traitant a, en dernier recours, remplacé le sempiternel Préviscan® par du Sintrom® sans succès. La clinique qui gère ce patient en HDJ pour une réadaptation neurologique demande mon avis.

Le problème n’est pas compliqué, mais il faut être systématique et tatillon.

Première cause: la « résistance » aux AVK peut être génétique, mais c’est rarissime. Pourtant, c’est la première étiologie à laquelle tout le monde pense.

Seconde cause très souvent évoquée, mais finalement assez rare: le patient ne prend pas son traitement. À la maison, je ne sais pas trop, mais en clinique/hôpital, c’est pas banal. En général, les patients prennent deux fois plutôt qu’une leur AVK de peur d’un accident trombo-embolique.

Troisième cause: les interactions médicamenteuses. On doit donc analyser consciencieusement l’ordonnance avec un LAP, en pensant bien à demander au patient si il ne prend pas d’autres médicaments (en auto-prescription, ou sur d’autres ordonnances…). Voici une liste non exhaustive:aminogluthémide, carbamazépine, cholestyramine, inducteurs enzymatiques (phénobarbital, primidone, rifampicine, griséofulvine, rifabutine), phénytoïne, sucralfate, millepertuis alcoolisme chronique, efavirenz, névirapine… J’ai aussi été confronté au cas d’une nutrition entérale.

Quatrième cause, de mon petit bout de lorgnette, celle qui explique la grande majorité des « résistances » ou des déséquilibres de l’INR, les apports alimentaires en vitamine K. Cet apport devient significatif delà de 250 μg de vitamine K par jour. Et on y arrive rapidement en cumulant les sources, et/ou les quantités. 

Après avoir vérifié la prise des comprimés, les interactions, j’ai demandé à l’infirmière de faire une enquête alimentaire tatillonne. Elle a interrogé le patient, et surtout sa mère qui cuisine pour lui.

Et, le coupable était… la tomate!

Le patient mange des tomates en salade absolument tous les jours, ce qui est bien évidemment très agréable et très normal en été. La tomate n’apporte pas beaucoup de vitamine K, entre 1-10 μg pour 100 g, mais on la trouve dans beaucoup de préparations (les sauces…) et les gens s’en font souvent de grosses assiettées en salade avec du persil et un filet d’huile d’olive, juste avant les spaghettis bolognaises. Ça tombe bien, l’huile d’olive et le persil sont riches voire très riches en vitamine K…

Depuis qu’il a arrêté, son INR augmente tranquillement, sans saute d’humeur…

En été et dans le sud de la France, c’est la tomate et les « légumes du sud » qui sont le plus souvent coupables. J’ai même eu l’effet inverse paradoxal. Un patient parfaitement équilibré à Marseille se retrouve avec un INR à 8 en congés en Suisse. Pourquoi? Car, durant ses congés, il n’a plus mangé de tomates, concombres, aubergines…, mais de la charcuterie et de la salade de pommes de terre. Il s’est privé de son apport habituel en vitamine K, et son traitement AVK s’est donc retrouvé subitement être beaucoup trop efficace…

Moralité, en cas de « résistance » aux AVK, ou de déséquilibre, pensez interactions et surtout apports alimentaires. J’ai trouvé sur la toile cette fiche très sympa qui devrait vous aider à mener votre enquête alimentaire, qui doit être, je me répète, tatillonne.

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Pour en savoir plus:

Fiche AVK (ANSM 2008).

Résistance acquise aux AVK, un excellent article des pharmacologues d’Amiens.

Une mise au point sur la résistance aux AVK dans La lettre du Cardiologue.

Et si vous avez été trop efficaces, prise en charge des surdosages aux AVK (HAS 2008).

Le signe

J’ai lu récemment le « Crabe-tambour » de Pierre Schoendoerffer, roman publié en 1976 et adapté par l’auteur au cinéma en 1977. Le film m’a toujours laissé une impression fantastique, même quand j’étais enfant. Je ne comprenais pas bien cette longue méditation sur le devoir, l’honneur, et la quête du Commandant et du médecin au beau milieu de l’Atlantique déchaîné. Malgré cela, je sentais que ce film véhiculait quelque chose de plus grand que je ne pouvais comprendre. Des années plus tard, le livre m’a fait la même impression. Le passé colonial et ses guerres ne me sont connus que par des lectures, et je n’ai aucun regret de tout cela. Pourtant, le récit de ses hommes désemparés après la perte de ce pourquoi on leur a demandé de se battre, de ce qu’ils considèrent être leur honneur est poignant. La longue agonie du Commandant, rythmée par ses piqures et celles de Phnom Penh et de Saigon rythmées par les infos entendues à la radio par l’équipage ne font qu’accentuer l’impression de la fin d’un monde.

Ce roman, et ce film me paraissent totalement incongrus dans notre société actuelle. Cela les rend presque inintelligibles.

Reste-il encore quelque chose dans notre société qui soit honorable, qui nous transcende, qui mérite qu’on se batte?

(en dehors de l’arrivée de Neymar, je veux dire)

Apostille de « Mauvaise passe »

Le succès de ma note (2000 lectures) et les commentaires élogieux reçus par messagerie, ou sur ce blog m’ont surpris.

Je l’ai écrite, comme ça, sans essayer de faire d’effet de style, et ce que j’y raconte est très banal.

Pourtant, ce texte si banal, si simple si bête, a touché un point sensible à la fois chez les professionnels de santé et les patients.

L’impact de mes quelques lignes (soyons relatifs, cela reste de l’ordre de quelques ronds dans l’eau d’une mare) montre, avec les incessantes tempêtes dans un verre d’eau twitterales qu’il y a en effet quelque chose qui grippe dans la relation médecin-malade.

Je vois se développer sur Twitter une agressivité qui, il y a encore 4-5 ans, ne concernait qu’un ou deux d’individus (soignants ou patients) qui recherchaient dans la confrontation une dérivation à leurs problèmes personnels et dont l’ego est flatté par la lutte pour une cause. Maintenant, même une simple question sur une destination de vacances met le feux aux poudres.

Les médecins, sont des nantis issus de la classe bourgeoise, dont la communauté paye les études, qui fuient les déserts médicaux, ont oublié le sens du mot sacerdoce, n’écoutent pas les patients, les brutalisent, ne pensent qu’à faire de l’argent…

La société a changé, le médecin n’est plus tout puissant comme avant. Les patients n’hésitent plus à s’informer auprès du professionnel de santé, de plus en plus soumis à un devoir d’information par les autorités sanitaires, et ailleurs, notamment sur la toile. Les patients, armés du sentiment qu’ils savent et qu’on leur doit quelque chose, n’hésitent plus à remettre en question les décisions de leurs praticiens. Cette « désacralisation » induit aussi des reproches inimaginables avant: pourquoi vous ne m’écoutez pas? Pourquoi ne pas me prescrire cela? Pourquoi vous n’êtes pas disponible?

De l’autre côté, le médecin, assis au pied de son piédestal, est probablement nettement moins enclin à travailler comme un forcené pour des patients qui l’ont descendu. (petit aparté, je suis persuadé que ce sont les médecins eux-même qui se sont descendus tous seuls). L’évolution de la société est aussi passée par là: aucun médecin ne pouvait deviner l’apparition des autoroutes de l’information et la sur-valorisation de l’individu pour mieux le tondre. Le médecin aspire à avoir des loisirs comme tout le monde, et de toute façon, les services d’urgence sont ouverts 24h/24, allez les voir. J’ai aussi l’impression que le médecin suit à la lettre près la foultitude de contrats qu’on lui a imposé de passer avec ses patients: chartes, consentements, recommandations, directives… Finalement, l’application bête et disciplinée de textes opposables est nettement plus confortable que de chercher une solution humaine à des problèmes éthiques et médicaux-légaux parfois difficiles. L’artisanat qu’était la médecine disparait au profit d’une industrialisation du soin qui certes semble être plus rationnelle, plus efficiente, mais qui rend de plus en plus difficile la personnalisation du soin (et de la relation qui va avec). Médecins, n’espèrerons plus exercer notre art sans contrainte, patients n’espérez plus une relation individuelle « unique » avec votre médecin. Nous sommes à l’heure des process, des services-clients et des médecins/patients premiums sans engagements dans le soin.

Je crois qu’il n’y a rien que les médecins ou les patients puissent faire pour inverser la tendance. Nous n’avons malheureusement pas su négocier l’évolution de notre relation, un peu comme dans un couple qui vieillit mal ensemble: les qualités s’estompent pour ne laisser place qu’aux défauts. Un couple qui évolue mal est toujours entouré par des proches parfois lourds mais bienveillants. Dans la relation médecin-patient, ces « amis » n’ont pas forcément en tête l’intérêt du couple en premier, ni même la moindre idée de ce qu’est un couple.

Maintenant, Twitter, les médias, ou les individus qui profitent de la zizanie entre médecins et patients pour vendre du papier, des services ou mettre en avant leur ego ne représentent pas la vraie vie.

qffwffq a bien résumé cela dans cette série de tweets sur les marchands de peur:

Les recommandations, écrites en toute indépendance, permettent de limiter ce que j’appellerai pudiquement les atypies de soin (le charlatanisme). Les procédures qualité sont pénibles, mais elles sauvent des vies (par exemple, la check-list avant un bloc). La volonté des patients de prendre en main leur santé en faisant des recherches ou en demandant à participer au processus de soin ne peut que conduire à un meilleur soin. Et il y aura toujours de l’humanité dans le colloque singulier médecin-patient.

Dans l’immense majorité des cas, le soin se fait en parfaite intelligence. Nous sommes obligés de vivre ensemble, pour le meilleur et le pire. De mon tout petit bout de lorgnette, à de rares exceptions, sur internet je ne vois que le pire, dans ma vie professionnelle que le meilleur.

Il nous appartient, soignant ou soigné, à notre petit niveau, de nous concentrer sur ce qui est important: le soin et le respect de l’autre.