Tomber de haut

J’ai failli tomber de très haut, tout mon système de référence aurait pu s’écrouler à cause de cette lettre aux professionnels de santé envoyée récemment par l’Afssaps à la suite des résultats intermédiaires de ALTITUDE.

Tenez-vous bien, l’aliskiren (Rasilez®) pourrait être dangereux chez certains patients, les diabétiques qui reçoivent déjà un IEC ou un ARA2 en majorant par rapport au placebo les risques suivants:

  • infarctus cérébral non fatal
  • complications rénales
  • hyperkaliémie
  • hypotension

Bon, je n’en ai jamais prescrit à mes patients, je n’ai donc pas eu à contacter l’un d’eux.

Pourtant j’aurais pu y croire.

Les prescripteurs ne pouvaient en effet qu’y croire:

Vous allez me dire que c’est facile d’être ironique a posteriori, alors que de nouvelles données sont disponibles. C’est très vrai. Mais n’est-ce pas le rôle des experts d’être prudents dans leurs jugements, voire d’essayer de prévoir l’avenir d’un nouveau médicament, afin d’éclairer leurs confrères moins clairvoyants? Sinon à quoi bon être expert si on se contente de recopier texto les conclusions des études sans les critiquer? N’importe qui peut le faire.

Par ailleurs, ça fait pas mal de temps que je m’amuse à tailler les oreilles en pointe de l’aliskiren.

Sur le papier, l’aliskiren a pourtant des propriétés pharmacologiques époustouflantes. Vous nous rendez compte, c’est le premier inhibiteur de la rénine, ce n’est pas rien! C’est une vraie innovation thérapeutique, comme le LEEM les aime tant.

Et ça agit de façon quasi miraculeuse sur des tas de paramètres intermédiaires, par exemple sur le ratio albuminurie/créatinine qu’il diminue de 20% (p<0.001) dans AVOID.

Impressionnant, non? 20%!

Heureusement, j’ai bêtement appris à un DU qu’il fallait se méfier des critères intermédiaires et privilégier des critères cliniques pertinents:

Tout d’abord, il est nécessaire de réinsister sur le fait qu’un critère intermédiaire, même fortement lié avec les mécanismes physiopathologiques de la maladie et les mécanismes d’action du traitement n’est pas forcément un critère de substitution. La notion de facteur de substitution reste assez conceptuelle, car, en particulier un critère de substitution ne prendra jamais en compte les effets délétères spécifiques des molécules à venir (cf. exemple du fluorure de sodium). Seul un essai sur critère clinique vérifie que les éventuels effets délétères d’un nouveau traitement ne contrebalancent pas le bénéfice découlant du résultat obtenu sur le critère de substitution.

Mais c’est un petit DU de province.

A Paris, dans un centre d’excellence, dans les trois dernières diapos de cette Lecture critique des grands essais sur l’HTA, on nous dit même un peu l’inverse:

Les résultats des essais de morbi-mortalité ne devraient pas être le seul critère permettant de différencier les médicaments antihypertenseurs.

Déstabilisant, non?

En fait non.

Il suffit de se rappeler de deux ou trois choses pour ne pas être déstabilisé et essayer de prescrire ce qu’il y a de mieux à ses patients:

  • Primum, non nocere. Donc rester prudent sur les effets secondaires possibles des innovations thérapeutiques, qui par définition ne sont pas tous connus au lancement de ces dernières. Ne prescrire « rapidement » après l’obtention de l’AMM qu’en cas de vraie avancée pour le patient (aucun intérêt de se jeter comme un mort de faim sur le 317ième traitement anti HTA). En général, ne pas prescrire de médicaments qui n’ont pas démontré leur intérêt sur des critères cliniques pertinents.

  • Toujours de faire sa propre opinion à partir de sources indépendantes. Il y en a peu, mais il y en a (par exemple la Revue Prescrire)

Ceux qui suivent ce blog doivent penser que je radote, ça fait en effet des années que je raconte toujours les mêmes choses.

Mais très régulièrement, une nouvelle innovation thérapeutique et surtout les sirènes commerciales qui l’entourent, montrent que l’industrie utilise inlassablement les mêmes ficelles pour nous faire prescrire des molécules qui au final sont susceptibles d’être inefficaces, voire nocives.

Peut-être que l’aliskiren n’est nocif que sur une population de patients, celle de ALTITUDE, mais cela ne me donne pas du tout envie de le prescrire au reste des hypertendus alors qu’il existe des alternatives, qui elles, ont montré une diminution de la morbi-mortalité.

Attention, d’un point de vue plus général, toutes les nouveautés ne sont pas à jeter à la poubelle, loin de là. Il faut se garder de tomber d’un excès à l’autre. Par définition, toutes les molécules que nous utilisons, j’espère à raison, ont été des nouveautés!

Mais il est de la responsabilité de chaque médecin d’essayer de trier le bon grain de l’ivraie afin de prescrire en conscience le traitement le plus adapté à ses patients.

Auteur : Jean-Marie Vailloud

Cardiologue de formation, je suis aussi l'administrateur du blog Grange Blanche.

15 thoughts on “Tomber de haut”

  1. Fable: Un savant proposant un jour une invention à un puissant Homme, politique lui disant qu’elle permettrait à ses sujets de se déplacer rapidement d’un point à un autre du royaume sans dépendre de cheveaux et sans avoir à marcher. Séduit l’homme politique s’aprète à diffuser cette inovation sur son royaume quand le savant lui précise: il n’y a qu’un petit inconvénient: cette invention sera responsable de 4000 décès par an parmi vos sujets. Terrifié l’homme politique met son veto à l’invention: il venait de refuser l’invention de l’automobile.
    Voilà un des risques de l’ECR (Effectiveness Comparative Research). Voir mon post:
    http://philippehavinh.wordpress.com/2012/01/27/the-pros-and-the-cons-of-cer/

    1. En dépendant du pétrole, en pillant les ressources, en polluant, en faisant le réchauffement climatique, en massacrant les paysages, en faisant du bruit, il n’y avait pas qu’un inconvénient, effectivement le politique aurait du interdire le développement de la voiture individuelle. C’est un bon exemple, l’industrie pharmaceutique fait comme ça, pas grave l’effet secondaire, juste ça, si on ne l’accepte pas vous n’aurait pas la belle innovation. Vous ne serez pas moderne, vous ne serez pas dans le coup.

  2. L’aliskerin a été un grand espoir des mes camarades de jeu. Nombreux sont ceux qui ont cru sincèrement, le mécanisme physiopath était séduisant pour les néphrologues, bloquer encore et toujours plus le SRAA pour faire de la néphroprotection. Personnellement, j’ai toujours résister car je n’arrive pas à comprendre comment on commercialise encore des produits pour des pathologies pour lesquelles il existe une myriade de molécules et d’attitude thérapeutique non médicamenteuses sans montrer qu’ils améliorent un critère un peu plus solide que faire baisser la TA. C’est la même chose pour les hypocholestérolémiants.
    Le problème tient au terrorisme, j’utilise sciemment un mot qui peut paraitre fort, je parle effectivement de terrorisme que les laboratoires et certains leaders d’opinion utilisent pour faire passer leurs idées. Certains ont des discours effrayant, si tu ne fais pas baisser le phosphore tu es un assassin, si le LDL-C est supérieur à 0,9 tu es un irresponsable. Oui dans un monde d’études et d’essais cliniques peut être, mais dans la vraie vie avec des vrais gens à soigner, quand il faut faire des choix pour éviter d’avoir une ordonnance à 15 médicaments (malheureusement j’en fait), et bien on ne peut se contenter de ces anathèmes. Je me fais l’impression d’être le curé dans sa petite paroisse, d’accord avec le dogme général, mais l’adaptant pour que tout se passe bien dans la communauté, trouvant des petits arrangements avec mes convictions juste pour ne pas détruire le lien.
    C’est compliqué le soin, la prescription, j’aimerai qu’on arrête d’utiliser la peur pour donner des recommendations. J’aimerai qu’on explique gentiment qu’il faut suivre des lignes directrices, parce qu c’est important dans la vie d’avoir des idées claires, mais ceux ne sont que des guides et on travaille autour et parfois on accepte de changer d’idées, parce que parfois on se trompe.
    Pour en revenir à l’aliskerin, j’ai conseillé au labo de jouer la transparence maximum et de publier rapidement les données. Il est essentiel pour nous et nos patients de savoir si cette molécule qui est intéressante est délétère par elle même ou savoir si c’est la baisse trop importante de la TA qui est en cause dans cet essai. Pour la kaliémie, je peut vous dire que c’est bien la molécule qui est en cause, mais c’est un effet secondaire attendu. Ce qui m’intéresse c’est les IDM, pour les complications rénales,il est probablement que ce soit en rapport aussi avec le blocage intense du SRAA. Nous verrons le papier, j’espère.

  3. Le problème est que si une nouvelles molécule est bloquée dans sa phase marketing parce que en ECR elle n’est pas meilleure en général que les anciennes sur une population donnée qui nous dit que cette nouvelle molécule ne marcherait pas mieux dans une forme rare de la maladie (niche), un sous groupe très ciblé d’individus? Qui nous dit que cette nouvelle molécule ne coûterait pas moins cher ou ne ferait pas baisser le prix par le jeu de la concurrence? L’inconvénient est que les investisseurs risquent de se détourner de la recherche de nouvelles molécules.

    1. Il suffit que le labo fasse les études pour répondre à la question 1. Je ne crois pas qu’une nouvelle molécule fasse baisser les coups de prise en charge au contraire, pour l’aliskérin, il ne peuvent que les faire monter la majorité des molécules en fasse étant génériqué, pour répondre à la question 2.
      Si je vous suis pour que des investisseurs investissent, il faut accepter de faire n’importe quoi? C’est un raisonnement surprenant. Pour que les investisseurs découvrent de nouveau frein pour les voitures, il faut accepter de rouler avec des voitures sans frein ou des freins ne freinant pas? Je ne crois pas les améliorations aux freinages sont apparues alors que les voitures freinées. Il est sur que dans l’industrie pharmaceutique on a mal habitué les investisseurs, rendement à >10% obligatoire.
      Je ne suis pas du tout d’accord mais alors vraiment pas. C’est avec ces raisonnements que les glitazones, le multaq se voient retirer leurs AMM. Si on avait réfléchit avant on aurait évité que des patients soient exposés à ces daubes. Ce qui a de sur c’est que vos chers investisseurs auraient gagnés moins d’argent.

      1. Le ticket d’entrée pour un nouveau médicament devient de plus en plus élevé: traiter la maladie ne suffit plus, il faut faire mieux que les médicaments déjà en place et avec moins d’effets secondaires. Donc une maladie qui a un médicament qui marche avec peu d’effets secondaires devrait dorénavant ne plus susciter de recherche thérapeutique. Dommage.

        1. Si le médicament soigne correctement et a peu d’effets secondaires on peut effectivement se poser la question pourquoi chercher mieux. Il y a énormément de champs en médecine où on peut faire mieux qu’actuellement, il faut juste que l’industrie réfléchisse différemment et perdent l’habitude de gagner quoi qu’il arrive et sorte d’une logique uniquement marchande. Nous arrivons au bout d’un système tant que nous ne l’aurons pas compris et accepté nous n’avancerons pas ou plus. Un enjeu est peut être simplement de mieux utiliser les molécules à notre disposition, en changeant les combinaisons en identifiant les patients les plus à même de répondre. L’innovation est peut être là et pas dans du nouveau à tout prix.

  4. Paris Match, là c’est édifiant… Je me demande s’ils ont le droit de faire de la promotion de médicaments comme ça ? Spontanément, je serais tenté de penser que non.

  5. Cool, ça chauffe!
    A mon sens, l’aliskiren ne pouvait pas être intéressante dans l’HTA du patient tout venant. Trop de médicaments, qui fonctionnent déjà bien. Au lieu de s’attaquer directement aux « niches » (comme l’insuffisant cardiaque intolérant aux IEC, par exemple), ils ont voulu jouer la carte du blockbuster, comme avec la dronedarone, ou le procoralan. A vouloir nous faire passer des médicaments « d’appoint » pour des « révolutions thérapeutiques », tout le monde est perdant.
    Cette histoire de critère intermédiaire est fascinante. Il faudrait faire baisser l’HBA1C, le HDL, la pression artérielle, la protéinurie, au plancher, chez tous les diabétiques, sous peine d’être considérés comme des hérétiques. Et que dire de l’aspirine en prophylaxie primaire?
    La meilleur façon d’annuler la protéïnurie, la pression artérielle, la production et l’absorption de cholestérol, et l’HBA1C est l’asystolie prolongée.
    Et ce n’est pas bon pour la santé.

    1. @ docteurdu16: L’étude que vous citez ne démontre qu’un risque d’hyperkaliémie. L’aldactone aussi avait ce risque, on ne l’a pas jetée aux orties.

  6. Je recommence car mon post précédent n’apparait pas ici.
    Je n’avais pas vu ce post et du coup j’ai posté sur « Aliskiren (suite) ».
    Tout ça pour dire que je suis malheureusement une des patientes qui sert de cobaye.
    J’ai eu un terrible mal de dos que ni la radio, ni le scanner et ni l’IRM n’a pu élucider.
    Antalgique, anti-inflammatoire, anti-douleur, rien n’y a fait.
    Pour info, ça a fini à la cortisone !
    Et lorsqu’on regarde ce site de la Mayo Clinic, j’ai de quoi me poser des questions : c’est l’un effets indésirables du razilez
    http://www.mayoclinic.com/health/drug-information/DR602411/DSECTION=side-effects
    Autre effet secondaire que j’ai expérimenté : aphonie totale pendant 5 jours.
    Et comble de tout, aucun site français ne cite ces effets secondaires.
    Je vois mon cardio dans quelques jours et je vais essayer de le persuader qu’il faut abandonner le razilez dans mon cas.

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