Behind the Headlines

J’adore le pragmatisme britannique. Ils ne savent pas que pondre en série des référentiels et des chartes, comme nous.

Ils savent aussi répondre au bon moment de façon claire et équilibrée à un problème précis.

Ils ne sont pas persuadés que changer le nom d’une structure va en améliorer le fonctionnement.

Ils ont enfin créé Chapeau Melon et Bottes de Cuir, et rien que pour ça je les aime.

Mais en fait, je voulais surtout vous parler de Behind the Headlines, qui n’est pas le nom d’une série britannique, mais d’un blog publié par la NHS.

Un blog, c’est à dire un outil interactif! Déjà, ça, c’est énorme.

Imaginez cela à la HAS ou à l’Afssaps…

Vous n’y arrivez pas, moi non plus.

Ce blog a pour but d’aider ses lecteurs à interpréter les informations publiées par les médias, voire encore mieux, de leur donner des outils d’analyse.

L’auteur et son équipe partent des articles de presse, suivent un plan prédéfini afin de les analyser et les confrontent aux données de la science.

A la fin, la note comporte une bibliographie avec non seulement les articles de presse, mais aussi les travaux scientifiques auxquels ils se rapportent.

Je n’ai pas résisté à l’envie de regarder ce que Behind the Headlines disait des articles de la presse anglo-saxonne concernant l’ivabradine, the Wonder Pill:

Pas mal, non?

L’analyse et la conclusion me paraissent équilibrées et redressent très gentiment les débordements d’enthousiasme des journalistes. La comparaison avec le texte que theheart.org consacre à cette histoire d’articles de presse est stupéfiante.

Par définition,  Behind the Headlines traite de sujets d’actualité, par exemple cette note sur le Protelos®:

, sur la prédiction des syndromes coronariens aigus:

, sur aspirine et cancer:

Sympa, non?

Ça ne vous donne pas envie d’avoir quelque chose de semblable en France?

Note hyposodée

Ce matin, j’ai revu deux patients HIV+ adressés en février dernier par le service d’infectiologie pour une HTA.

Le premier patient, d’origine africaine, 40 ans, de corpulence normale, n’a pas d’autre facteur de risque cardio-vasculaire. On lui a trouvé une TA élevée en consultation. Il avait 160/90 chez moi.

La seconde patiente a 61 ans, elle est caucasienne et n’a pas de surcharge pondérale. Hypertendue sous aténolol 50, elle a 170-190/100 en plateau depuis quelques semaines.

Je pose de façon assez systématique les questions suivantes aux patients hypertendus:

  • Mangez-vous salé? (en général la réponse est non, l’épouse hurlant au fond de la salle que oui)

  • Utilisez-vous la salière? (en général la réponse est oui)

  • Qui prépare ce que vous mangez? (Madame/Monsieur/Monsieur le cuistot du resto du coin/Monsieur McDo/Monsieur Saupiquet…)

  • Aimez-vous le fromage à croûte, les apéros, le beurre salé, la charcuterie, les fruits de mer, les graines de courge salées… (liste à faire varier en fonction du lieu où l’on exerce, être exhaustif est la seule vraie difficulté de l’interrogatoire)

Source.

Dans mon expérience, les patients d’origine africaine (hors Maghreb), comoriens, malgaches, bretons mangent très très salé. Les bretons à cause du beurre salé, les autres car leur cuisine comporte encore les stigmates d’une conservation des aliments par la saumure (j’ai découvert ça au cours d’un repas d’anniversaire d’une patiente malgache).

Beaucoup mangent au restaurant/baraque à frites du coin, où les cuisiniers salent beaucoup. D’autres mangent sur le pouce, industriel, mal.

Je leur conseille en général ceci:

  • Mangez « maison » et frais (ça coûte cher et prend du temps, là est la difficulté).
  • Traquez et bannissez les aliments trop/très salés. (tout est une question de bon sens)
  • Bannissez la salière de la table, mais pas de la cuisine (les haricots cuits dans de l’eau non salée, c’est beuaarrrrgh).
  • Ne mangez pas de pain sans sel, ça n’a aucun intérêt (en dehors des insuffisants cardiaques sévères) et c’est beuaaarrrrgh (souvenir de fringales dans les offices des services de cardio où à 18h il ne reste que du pain sans sel).
  • Bannissez les « faux sels » qui sont beuaarrrgh, aussi (j’ai testé) et qui comportent du chlorure de potassium (moyen moyen moyen en association avec IEC, spironolactone, ARA2…).
  • Ayez une activité physique régulière (ça ne mange pas de pain).
  • Arrêtez de fumer (idem).
  • Perdez du poids si besoin (c’est le cas pour l’immense majorité des patients).

Pour les aider à débusquer le sel caché, je leur donne ces deux listes qui donnent la composition en sel d’aliments usuels. Je leur précise bien qu’ils ne faut pas qu’ils suivent ces « régimes » (notamment le sans sel strict), mais qu’ils doivent s’en servir comme d’une aide:

REGIME S SEL LARGE-

REGIME SANS SEL STRICT

Je leur donne aussi parfois 2 brochures de la FFC (Alimentation et Hypertension artérielle, et Activité physique)

Moyennant quoi, j’ai eu beaucoup de chance puisque ces conseils ont très bien marché chez les deux patients du début de la note:

Dans ma pratique courante, je vois très rarement un des 100 millions d’hypertendus résistants, ils doivent consulter sur d’autres plages horaires que les miennes, ou ils sont déjà tous dénervés et sous Rasilez®. Si j’en vois, je les oriente rapidement dans le service d’hypertensiologie du CHU, qui est très bien.

Donc ces petits conseils qui n’ont aucune prétention peuvent marcher sur des hypertensions primitives « banales ». Mais ça tombe bien, c’est mon pain quotidien…

Maintenant, un point important, le secret est qu’il faut y passer du temps. Beaucoup plus de temps que d’écrire une ligne sur une ordonnance…

Dans ces deux cas, j’étais très motivé car comme je l’ai précisé, ces deux patients sont HIV+. Ils « mangent » donc déjà des tas de comprimés, qui en plus, pour couronner le tout sont de grands pourvoyeurs d’interactions médicamenteuses (aaaah, les CYP en folie, par exemple pour l’association ritonavir+lopinavir…).

Donc je n’avais vraiment aucune envie de dégainer mon ordonnance.

A la fin de la consultation je les ai félicités (le premier qui me ressort le « paternalisme »….grrr) et leur ai dit:

  • Poursuivez votre effort qui doit être maintenu sur le long cours. En général, moins on mange salé et moins on a de l’appétence pour le sel (et vice-versa).
  • L’effort de manger hyposodé est récompensé par l’absence de prise de médicament, ou une pause dans l’escalade thérapeutique. Donc pas ou peu d’effets secondaires.
  • Si un jour il faut leur débuter un traitement, ce n’est pas une fatalité, et je serai là pour en discuter avec eux.

PS, je suis comme Jaddo (et d’autres, la liste s’allonge…), j’adore le beurre salé…

The Wonder Pill (2)

Il y a vraiment un truc que j’aime pas, c’est de ne pas trouver une info, notamment sur internet.

Depuis tout à l’heure, aussi un peu aiguillonné par @GastonCestBon, j’essaye de trouver l’origine des statistiques brillantes avancées par Cowie dans cet article.

J’ai écumé PubMed, sans succès.

Puis, à force de tourner autour du pot (de torturer Google), je suis tombé là-dessus:

Je n’arrive pas à afficher la page de l’article de theheart.org en tant que cache, mais il semble bien qu’une première version ait été publiée, puis éditée.

Mais Big Google qui passait par là en a gardé un souvenir. Concentrons-nous sur le cinquième paragraphe de l’article actuel:

« The regulator decided it wanted to concentrate on mortality benefit. Within that subsection, the benefits are enormous, » he observes. « Total mortality is reduced by 17%, heart-failure mortality is down by 39%, and that’s on top of really good ACE-inhibitor and beta-blocker therapy. It’s very impressive. That’s what’s caught the media’s attention. »

D’accord?

Maintenant, regardons le fragment donné par le cache de Google:

« I know it’s post hoc, but total mortality is reduced by 17%, heart-failure mortality is down by 39%, and that’s on top of really good ACE-inhibitor and beta-blocker therapy.

Rigolo, non?

I know it’s post hoc, but a été supprimé.

En torturant encore un peu plus le cache Google, je trouve que ce petit bout de phrase était placé entre he observes et Total mortality:

Je n’en tire strictement conclusion sur la rédaction de l’article qui me semble de toute façon très discutable. Ne me faites pas dire ce que je n’ai pas dit.

Par contre, les mystérieuses statistiques ont été tirées d’une analyse post hoc. Et ça, c’est intéressant.

Primo, car je ne suis pas certain que cette analyse ait été publiée. Je parierais volontiers sur l’analyse d’un sous-groupe basé sur la fréquence cardiaque de repos initiale, genre FC>75 ou FC>77. Bien entendu, ce critère exclurait de facto une bonne partie (la majeure selon ce papier que j’ai déjà cité) des centaines de milliers de patients qui auraient pu bénéficier de ces 17 et 39% de diminution de mortalité. Donc l’estimation de 39000 vies épargnées et de 100 millions de livres sterling économisées par an, me semble parfaitement fantaisiste.

Secundo, car dans mon esprit, il s’agit d’une grosse restriction dans l’interprétation des résultats.

Le service commercial de Servier est friand des analyses post-hoc, j’en avais déjà parlé ici.

En gros, ré-assembler un essai clinique après sa réalisation, c’est à dire analyser des sous groupes qui n’ont même pas forcément été pré-spécifiés dans le plan de l’étude n’a qu’une valeur exploratoire qui demande confirmation.

C’est ce que dit ma référence en statistiques

Les analyses en sous-groupes décidées après le recueil des données sont des analyses « post-hoc » dont la valeur est purement exploratoire : l’expérience servant au recueil des données a eu un autre objectif que celui de l’analyse en sous groupe ; aucune hypothèse préalable n’a été formulée; aucun calcul de nombre de sujets nécessaires n’a été réalisé pour garantir une puissance suffisante. Le problème méthodologique provient du fait que les analyses « post-hoc » génèrent à la fois l’hypothèse et la vérification de l’hypothèse. Cette situation tautologique ne peut pas être utilisée comme preuve mais seulement pour générer de nouvelles hypothèses. Les analyses exploratoires exposent ainsi au risque d’ériger un artefact en loi. Il convient ainsi de faire la distinction entre les hypothèses formulées a priori (« prior hypothesis » et les hypothèses dérivées des données (« data-derived hypothesis »). Il est souhaitable de ne pas calculer de valeur de p pour les hypothèses non définies a priori car en général ces valeurs de p ne sont pas retrouvées quand l’hypothèse est testée de façon indépendante dans une autre étude. La définition a priori, dans le protocole de l’essai, des analyses en sous-groupes pressenties ne suppriment que partiellement ces réserves méthodologiques. La multiplication des tests persiste.

La formulation I know it’s… montre bien que Cowie, qui est un garçon brillant, a parfaitement conscience de ces limitations.

Malgré tout cela, Servier a, comme toujours, réussi à faire qu’un résultat médiocre, voire même une étude négative (comme Beautiful), soit magnifiquement montés en épingle par les médias, qu’ils soient médicaux ou non.

Et là dessus, ils sont brillamment imbattables.

Encore une chose.

Quand j’ai écrit ma note précédente, je disais que cette histoire ne nous concernait pas tellement, car elle se déroulait en Grande-Bretagne.

Et bien depuis, elle a traversé la Manche, et vient susurrer suavement à nos oreilles combien l’ivabradine est un produit merveilleux.

Vous remarquerez les sigles NHS en haut de l’article et dans le titre.

Curieux…

Ça laisserait presque à penser que cette vénérable institution cautionne le texte dithyrambique de l’article.

Je doute néanmoins que le NHS relaye les gros titres de médiocres médias britannique annonçant la venue sur terre d’une nouvelle panacée.

D’ailleurs, une rapide recherche sur le site du NHS ramène un in progress

Je vous l’avais dit, Servier, c’est magique…

The Wonder Pill

La magie Servier a encore opéré.

Cet article de theheart.org rapporte les articles enthousiastes de la presse britannique sur l’ivabradine qui permettrait de sauver des milliers de vies de patients insuffisants cardiaques.

L’article de theheart.org est un chef d’œuvre en son genre.

Tout y est, absolument tout.

La journaliste a interrogé deux personnes, pas trois.

La première est le brillant Martin Cowie qui est un Servier-Boy (Cowie was the UK principal investigator for SHIFT and has consulted with Servier on an economic analysis of ivabradine.). La seconde, Alison Philipps est une Servier-Girl (Servier spokesperson).

Déjà, nous sommes certains que l’article sera objectif.

Du vrai bon journalisme!

Theheart.org se rapproche du niveau de Cardiologie Pratique.

Au passage, on apprend que Cowie est actuellement à la tête de la British Society for Heart Failure (Cowie—who is the current chair of the British Society for Heart Failure[…]).

On pourrait crier au conflit d’intérêt, mais en fait, non. Si il fut à la tête de cette société de 2007 à 2009, comme indiqué ici, la Chair actuelle est une charmante dame qui fait très anglaise, Suzanna Hardman. Cette erreur est finalement la moins délétère de cet horrible article de theheart.org.

Les liens renvoient vers des articles d’une presse anglaise de médiocre niveau, mais qui est néanmoins très lue. J’y ai rajouté un article du Daily Mirror, trouvé via Google:

Le Daily Express se lance dans une fine analyse statistique et économique:

Heart failure kills around 100,000 people each year and many patients find they are admitted to hospital time and again because of their symptoms. Yet trials have shown that Procoralan slashes the number of deaths by 39 per cent, suggesting that 39,000 lives could be saved. It also cuts hospital admissions by 24 per cent which is set to significantly reduce the £625million a year in healthcare costs that heart failure amounts to for the NHS – a possible annual saving of more than £100million.

Diable, 39000 vies sauvées par an, rien qu’en Grande-Bretagne…

J’avais bien regardé d’un peu plus près SHifT, mais je n’ai aucun souvenir d’un effet aussi miraculeux.

D’un autre côté, faut-il s’offusquer de toute cette exagération médiatique?

En effet, outre qu’elle se déroule outre-Manche, un spécialiste de l’insuffisance cardiaque nous rassure et précise:

[…]for the most part, he believes the UK media reports of the subject are reasonable. « Some have reported it in less sensational terms than the others, but the coverage has been pretty much factually correct, » he says.

Qui a dit ça?

Et bien, c’est…Cowie.

Je suis rassuré.

Ce dernier se lâche carrément dans l’article de theheart.org:

« The regulator decided it wanted to concentrate on mortality benefit. Within that subsection, the benefits are enormous, » he observes. « Total mortality is reduced by 17%, heart-failure mortality is down by 39%, and that’s on top of really good ACE-inhibitor and beta-blocker therapy. It’s very impressive. That’s what’s caught the media’s attention. »

Enormous, c’est un adjectif so Servier…

D’où viennent ces statistiques miraculeuses?

Et bien, c’est un grand mystère pour moi.

Les articles parlent bien de SHifT, mais je ne lis pas du tout les mêmes résultats dans l’article du Lancet:

Je lis que:

  • La mortalité totale (All Cause Mortality) a un HR à 0.90, soit une réduction moyenne de ce critère de 10% (1-0.9), non significative puisque p=0.092.
  • La mortalité par insuffisance cardiaque (Death from Heart Failure) a un HR à 0.74, soit une réduction moyenne de ce critère de 26%, significative puisque p=0.014.

Pas du tout les mêmes chiffres, donc.

D’où Cowie les sort ? D’un sous-groupe de SHIfFT ? A-t-il torturé les données ?

Cowie passe aussi pudiquement sur le fait que ces deux critères étaient des critères secondaires.

Il a aussi bizarrement oublié de citer ce travail d’une bonne équipe britannique, qui a été pourtant publié récemment.

Il n’a pas dû le voir passer. Le scotome, peut-être un autre trouble visuel lié à l’ivabradine?

Ah, oui, one more thing, en parlant de Wonder Pill, une récente méta-analyse chinoise semble indiquer que la trimétazidine pourrait avoir un intérêt dans l’insuffisance cardiaque. A suivre…