La jeune femme de 25 ans fouille dans son sac, s’approche de moi et me tend tout sourire une petite liasse de papiers en s’exclamant « Je suis hétéro! ».
Délicieux moment d’une fin de journée de cette semaine.
Et je suis bien content pour elle.
Elle est porteuse d’une mutation du facteur V, appelée facteur V Leiden qui entraîne une thrombophilie (la mutation a été décrite à Leiden en 1994) .
Justement, elle est venue me voir pour une suspicion de thrombose veineuse profonde.
Il y a quelques années, elle en avait d’ailleurs présenté une, sans facteur favorisant, puis on avait découvert son facteur V anormal.
Ah oui, à l’époque, elle était sous contraception oestro-progestative et elle fumait.
Tabac et pilule, c’est une association explosive et pourtant très répandue. Quand j’étais interne, j’avais vu une jeune infirmière légumisée par cette association (thrombophlébite cérébrale).
Elle fume encore mais elle est passée à une contraception progestative exclusive.
Est-ce que cette dernière est raisonnable? Point d’interrogation général. Certains disent que oui, d’autres non. Le RCP laisse un espoir: Accidents thromboemboliques veineux évolutifs.
Je l’ai adressée à la personne qui sait tout sur le facteur V Leiden pour qu’elle puisse lui poser toutes les questions voulues:
- contraception
- grossesse
- mesures de prévention
J’ai beaucoup insisté pour qu’elle arrête ses stupides 8 cigarettes quotidiennes.
« Et si je mange beaucoup de choux, ça va me protéger? Et si… Non, arrêtez de fumer! »
Première bonne nouvelle, son doppler est normal.
J’ai beaucoup appris grâce à cette gentille patiente.
A notre première rencontre, je n’avais pas pu l’examiner correctement car elle faisait des malaises vagaux répétitifs à la compression de son mollet douloureux. Évidemment, chaque fois que du coin supérieur de l’œil je la voyais bouger, assise sur la table d’examen jambes pendantes, je craignais qu’elle ne me tombât dessus (la classe, l’imparfait du subjonctif, pas facile à placer).
(Que vouliez-vous qu’il fit contre trois ? Qu’il mourût)
Donc doppler peu fiable. Et l’imbécile de confrère qui l’avait vue en premier avait prescrit un bilan biologique sans D-dimères (pour une suspicion de thrombose veineuse profonde chez cette jeune femme, c’est quand même énorme).
Je lui ai demandé si elle était homo ou hétéro, ce qu’elle ne savait pas.
Elle était sous HBPM depuis 4 jours, je n’étais donc pas inquiet. Je lui ai alors demandé des D-dimères en espérant qu’ils soient négatifs.
C’est ce qu’ils étaient, à ma grande satisfaction initiale.
C’est alors qu’elle m’a demandé si l’HBPM pouvait négativer des D-dimères.
En voilà une question qu’elle est intelligente ! (elle n’est pas du tout du domaine médical).
Je lui ai dit que je pensais que non, mais comme je suis un grand obsessionnel, j’ai quand même demandé à un copain biologiste le lendemain.
Et il m’a dit qu’une négativation était possible en quelques jours de traitement anticoagulant. C’est ce que dit cette référence qui ne cite pas de délai. Si vous avez des notions plus précises, je suis preneur.
Donc je l’ai convoquée de nouveau, et j’ai pu faire mon doppler dans de bonnes conditions, sans qu’elle chût. (Mouhahahaha).
Ah oui, seconde bonne nouvelle, elle a récupéré une partie de son dossier médical et elle est hétéro-zygote. Elle a donc un risque moindre (*5) que si elle était homo-zygote (*60).
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Pour tout savoir sur le facteur V Leiden:
Factor V Leiden Thrombophilia. Jody Kujovich, MD. GeneReviews [Internet]. Pagon RA, Bird TD, Dolan CR, et al., editors. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-.
Grange Blanche 
c’est koi l’HBPM ?
ma maman s’est engueulée avec son cardio qui râlait sur ses 7 clops quotidiennes en lui disant qu’à 80 ans c’était un des seuls plaisirs qui lui restaient… en tant qu’ancien fumeur j’avoue avoir laissé tomber là dessus… je suppose que vous me direz que j’ai tort
Héparine de Bas Poids Moléculaire.
😉
Quelqu’un qui manie avec autant d’à-propos l’imparfait du subjonctif ne peut-être totalement mauvais, fût-il cardiologue 😉
Sur le fond, il me semble que la cinétique des D-dimères est corrélée à celle de la disparition du caillot, et que tant que celui est évolutif et non résorbé totalement, les D-dimères peuvent être positifs, mais à confirmer par un spécialiste de la coagulation.
Pour moi les D-Dimères sont produits par l’activation de la coagulation d’une part (CIVD par exemple) et par la fibrinolyse d’autre part.
Donc les HBPM devraient les diminuer en agissant sur la première partie, mais pas les négativer du fait de la fibrinolyse.
En cherchant la 1/2 vie de ces D-Dimères (qui sont finalement de 3 heures, donc avec possible négativement en une quinzaine d’heures en théorie), je suis tombé sur ce powerpoint qui annonce « peu influencé par le traitement anticoagulant » à la diapo 12.
Voilà voilà.
Merci, je ne connaissais pas leur demi-vie!
Une question simple : j’ai une phlébite devant moi : bien donc HBPM et avk , mais les D-dimères ? s’ils sont négatifs, je suis bien content ! mais s’ils sont positifs ,quelle valeur ? C’est l’angio scanner dans la foulée? Dilemme …
Bah, si ils sont positifs, je n’en ferais rien de bien particulier du fait de leur faible spécificité et parce qu’une EP associée ne devrait pas modifier leur taux.
Par contre, des D-dimères positifs 1 mois après l’arrêt d’une anticoagulation pour TVP signent un état d’hypercoagulation.
Mais là aussi, personne ne sait vraiment quoi en faire: poursuivre le traitement indéfiniment?
La VPN des D-dimères est de 95%, leur négativité élimine une TVP. S’ils sont positifs, ils sont à interpréter en fonction du contexte mais suffisent rarement à eux seuls à établir le diagnostic et il me paraît difficile de se passer d’examen morphologique pour aboutir à un diagnostic positif en raisons des implications thérapeutiques.
Quel examen ? Tout dépend alors du contexte et de la localisation supposée.
Méfiance pour la négativité, il y a des cas de faux négatifs, 5% comme tu le dis:
dosage trop précoce ou trop tardif
anomalies congénitales du fibrinogène
traitement anticoagulant
Pour la positivité, de toute façon, il est impensable de ne pas faire d’imagerie par la suite, ne serait-ce que pour établir le diagnostic et le pronostic.
Bon, j’ai mis un peu de temps mais j’ai trouvé une référence un peu plus robuste sur les pièges à éviter avec les D-dimères: https://grangeblanche.files.wordpress.com/2011/02/d-dimc3a8res.pdf
Le passé simple n’ est pas mal non plus :
Non ! Ce n’était pas chose évidente que cette conversation toute en langue morte.
Et pourtant je la tins.
. Hier, nous achetâmes le DVD d’un spectacle de Félicien Marceau et , tout de suite, nous le mîmes.
. Comment ? Vous avez mis à la casse votre vieille Volkswagen ?
C’est bien dommage ! Tiens ! Vous souvient-il qu’un jour vous me la passâtes.
. Bien que vous ayez laissé passer votre chance de cesser d’être une prostituée, un jour, vous le pûtes.
. Deux vieux acteurs hollywoodiens discutent :
– Te rappelles-tu notre premier film … ce western dans lequel nous jouions les indiens !
– Oh oui ! Et je sais que nous nous y plûmes.
7. Vous saviez que ce manteau était tout pelé …
alors pourquoi le mîtes-vous pour la réception d’hier soir ?
. C’est dans ce tonneau que notre vin vieux fût.
. On nous offrit une augmentation et, bien-sûr, nous la prîmes.
Les moines brassèrent la bière et la burent.
. Comme tout bon musulman qui se respecte doit s’y rendre au moins une fois, c’est cet été, qu’au pèlerinage de la Mecque, il alla.
. C’est bien parce que vous m’aviez invité à goûter votre Beaujolais que je vins.
. Que la crevette était un insecte, vous le crûtes assez.
. Pour les prochaines vacances, c’est l’idée d’aller en Arabie Saoudite qu’ils émirent.
. Elle était encore en train de lui bénir la poitrine à coup de surin lorsque les flics la serrèrent.
. Heureusement que vous avez retrouvé des capitaux !
Car mettre la clé sous la porte et déposer le bilan, vous faillites !
20. Comment ? D’enfiler correctement ce pantalon , vous fûtes à l’aise ?