Prescrire de février.

J’ai reçu hier la revue Prescrire de février, et un petit article a retenu mon attention.

Cet article relate que la FDA a publié en décembre 2008 un avertissement sur le résultat de l’étude IRIS.

Cette étude a été arrêtée en février 2008 par son comité de surveillance du fait d’une surmortalité observée dans le groupe du traitement étudié, en l’occurrence la tinzaparine.

Cet essai comparait l’efficacité de la tinzaparine vs héparine non fractionnée dans la thrombose veineuse profonde ou l’embolie pulmonaire survenant chez des patients âgés de plus de 70 ans, et ayant une insuffisance rénale définie comme telle: clairance inférieure à 30 ml/min si âge compris entre 70 et 75, clairance inférieure à 60 si âge supérieur à 75 ans.

L’étude a été arrêtée après que 350 patients aient passé le cap des 90 jours de surveillance, car la mortalité dans le groupe tinzaparine était alors de 13% (23 sur 176) contre 5% (9 sur 174) dans le groupe héparine non fractionnée.

Les causes de surmortalité ne sont pas claires, mais ne semblent pas dues à des accidents hémorragiques ou thrombo-emboliques.

Trois remarques.

• Selon la formule MDRD, il suffit pour une femme de 70 ans d’avoir une créatininémie supérieure à 155 μmol/l pour avoir une clairance inférieure à 30 ml/min/1.73m² (201μmol/l pour un homme). A 75 ans, pour le même poids, et pour avoir une clairance inférieure à 60 ml/min/1.73m², il suffit que la créatininémie soit supérieure à 85 μmol/l pour une femme et 110 μmol/l pour un homme. Mais dans cette étude, les investigateurs ont utilisé la formule de Cockroft qui a tendance à surestimer le degré d’insuffisance rénale chez le sujet âgé de plus de 65 ans. Les chiffres de créatininémie utilisés pour l’inclusion des patients sont donc encore plus bas. Par exemple, pour un poids de 60 kg, un âge de 70 ans et une clairance inférieure à 30 ml/min: 172 μmol/l pour un homme, 146 μmol/l pour une femme. Pour le même poids, à 75 ans, et pour une clairance inférieure à 60 ml/min: 80 μmol/l pour un homme, et 68 μmol/l pour une femme. Note pour moi-même: prendre le réflexe de toujours calculer une clairance à l’aide d’une des deux formules lorsque je prescris un traitement contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale.

• Pour une fois, je regrette de ne pas recevoir les labos, car je présume que les visiteurs médicaux de Leo Pharma (Innohep/tinzaparine) ont dû répercuter immédiatement les résultats inquiétants de cette étude, et ce, bien avant que je ne tombe dessus en lisant Prescrire.

• Grosse mortalité (5% à trois mois dans le cas le plus favorable !) et énorme différence entre les deux groupes. Ce qui me chiffonne beaucoup est l’absence de cause clairement identifiée…