Catégorie : Médecine

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Pas envie, pas envie, pas envie

Ma dernière semaine de vacances, je n’avais pas envie de reprendre le travail, mais pas envie du tout. Rien que de très banal… Puis la reprise effective a été un peu difficile dans le chaos estival qui règne dans les hôpitaux et les cliniques. La rigueur fond au soleil, mais il n’y en a pas tant que cela. Ce sont surtout les effectifs médicaux qui fondent. Tout ce qui devrait être systématique et naturel ne l’est plus, et les rouages de la machine se grippent encore un peu plus. Puis les premiers têtes à têtes avec des patients ont éclairé mon morne début de semaine. Pas que des patients agréables, en plus, mais de retrouver la sensation de l’interrogatoire qui est bien plus policier que dans n’importe quel commissariat, d’entendre à nouveau le toum-ta en tenant d’une main ferme mon stéthoscope, prendre tout bêtement la tension, mais aussi des décisions parfois cornéliennes (anticoagulant ou pas pour une fibrillation auriculaire à haut risque chez un patient ayant un cancer du poumon bien saignant?) m’ont fait un bien fou et m’ont fait revivre. Les vacances, ça fait du bien, c’est nécessaire pour recharger les batteries, mais elle ne me procureront jamais autant de plaisir que de soigner. Si seulement il n’y avait pas tous les impedimenta, la vie serait vraiment merveilleuse.

Détail de l’archivolte (merci Wikipedia) de la Cathédrale Sainte-Marie d’Oloron.

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Qu’auriez-vous fait?

J’adore les Clinical Update de Circulation qui apportent toujours un regard intéressant sur une situation clinique courante en partant d’un cas clinique. Évidemment, les rédacteurs sont toujours de haut niveau (pour écrire dans Circulation, il ne suffit pas d’être médiocre).

Parfois, les options choisies, en partie parce que le journal reflète une vision très nord-américaine de la cardiologie, sont surprenantes, voire carrément discutables. Encore une fois, même si on est pas d’accord, la discussion est toujours enrichissante.

Le Clinical Update d’avant-hier porte sur la fibrillation auriculaire. Un patient de 68 ans, coronarien, hypertendu, non-insulino dépendant présente une fibrillation auriculaire pauci-symptomatique, bien ralentie par un bêta-bloquant qu’il a dans son traitement habituel. L’échographie cardiaque ne montre pas d’altération structurelle significative, mais une hypertrophie ventriculaire gauche qui paraît simplex. Le bilan et l’interrogatoire ne retrouvent pas de cause déclenchante (euthyroïdie, pas de prise de drogue…) Le patient est sous aspirine à dose nord-américaine (325 mg/j) et clopidogrel pour une endoprothèse coronaire implantée il y a 4 mois.

Les auteurs optent d’abord pour contrôler la fréquence de la fibrillation plutôt que proposer une cardioversion d’emblée. Depuis AFFIRM, les deux options se discutent, et on ne dégaine plus comme avant ses palettes de défibrillateur (ou son amiodarone). C’est ce que j’aurais fait.

Pour prévenir le risque thrombo-embolique, ils classent le patient selon les critères de CHADS2 et CHA2DS2VASc. Les scores obtenus sont respectivement de 2 et 4. Donc anticoagulation. Ils optent pour le dabigatran. Bon, pour l’instant, ce produit n’a pas d’AMM en France dans cette indication, ça devrait venir. Si il l’avait eue, l’aurais-je préféré à un classique AVK? Excellente question. Je pense que ça se discute vraiment, notamment avec le patient.

Maintenant, le point le plus discutable, le choix d’un antiarythmique.

Primo, fallait-il en initier un, étant donné que les auteurs ont opté pour un contrôle de la fréquence de la fibrillation ? On pourrait dire que plutôt oui, car un rythme sinusal, dont l’obtention serait une heureuse surprise favorisée par un bon antiarythmique, est toujours souhaitable. Mais on pourrait aussi dire que non, puisqu’on a choisi de respecter la fibrillation.

Secundo, ils ont opté pour de la dronédarone.

Là, je suis tombé de ma chaise.

Ce choix est pourtant logique si l’on se fie aux recommandations européennes et américaines. Maintenant, quelle confiance peut-on leur accorder ?

La dronédarone est sur une planche particulièrement savonneuse, notamment chez nous, étant donné son rapport risque/bénéfice particulièrement ténu, voire négatif. Quelqu’un qui suit l’actualité de ce produit, même d’un œil lointain et sans être dans le secret des dieux ne le proposerait vraisemblablement pas en première intention. Pourquoi pas rien (ce serait mon option) ou cette bonne vieille amiodarone avec tous ses vilains défauts? Quitte à instaurer un traitement et en accepter les effets secondaires, autant qu’il soit efficace.

Ce qui m’a aussi achevé est la soupe de sorcière que nous ont concocté les auteurs:

  • clopidogrel 75 mg
  • aspirine 325 puis 81 mg
  • dronédarone
  • dabigatran 150*2

Il existe une interaction bien embêtante entre dronédarone et dabigatran puisque cette première augmente d’un facteur de presque 2 les taux sériques de cette dernière. En plus les auteurs le disent!:

Dronedarone increases dabigatran levels by 1.7 to 2-fold.

Opter pour du dabigatran par rapport à un AVK, notamment car ça fait moins saigner puis créer une interaction qui devrait faire plus saigner in fine, cela ne me paraît pas très intelligent.

Nous, on déconseille.

En plus, vous aurez remarqué le clopidogrel et l’aspirine qui sont en coprescription et qu’on ne pourra pas arrêter de sitôt (endoprothèse ative récente). Et enfin, le patient est hypertendu, a priori équilibré, mais une TAS>160 (chiffre pas impossible à atteindre chez un hypertendu) fait partie du score de saignement HAS-Bled, de même qu’un âge ≥ 65 ans.

Le patient n’a pas saigné, mais il avait vraiment tout pour…

[Mises à jour: Je ne l’ai vraiment pas fait exprès, mais la nouvelle de l’arrêt de PALLAS vient juste de tomber. Conséquence, l’Afssaps demande aux confrères d’arrêter toute utilisation de Multaq® dans la fibrillation auriculaire (FA) permanente.]

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08/07/11: petites modifications stylistiques et ajout du lien vers l’article de Sanjay Kaul.

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De l’autre côté du miroir

L’excellent Daniel Carlat m’a fait découvrir une petite pépite, le blog Policy and Medicine.

C’est un blog qui défend une collaboration sans restriction entre industrie et médecins et qui place l’innovation au pinacle. Sa devise résume bien son engagement: « Supportive Innovation Through Collaboration ».

Les articles pas trop américano-centrés (par exemple sur la réforme de leur système de santé), ceux qui ont une portée un peu plus générale et sont donc accessibles aux lecteurs européens sont bien écrits et sont engagés. C’est à dire qu’ils ne sont pas pleins de phrases creuses qui ont l’air de vouloir dire quelque chose mais qui en fait ne veulent rien dire.

Autrement dit, ce blog a l’air tout, sauf institutionnel.

Évidemment, les idées véhiculées sont l’inverse exact des miennes. Pas grave, ce blog me plait bien. Je vous conseille par exemple la lecture de cette note qui revisite avec brio un papier des Archives of Internal Medicine.

Auteur: Christophe Moustier

Il faudrait que nous ayons un blog comme ça en France…

(Peut-être qu’il y en a un?)

Quelqu’un s’y colle?

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Innovation et progrès

L’innovation en médecine n’est pas toujours synonyme de progrès thérapeutique.

Ce n’est pas une pensée révolutionnaire, mais j’ai trouvé un article intéressant dans le NYT. Le sujet en est une prothèse de hanche présentée comme révolutionnaire à sa sortie, mais qui s’avère poser des problèmes à l’usage.

J’ai noté les quelques passages suivants qui ont une portée bien plus générale:

IT is an American impulse to covet the new and improved — whether it’s a faster computer, a smarter cellphone or a more fuel-efficient car. And in medicine, too, new drugs, devices and procedures have advanced patient care. But the promise of innovation can also prove a trap, a situation now playing out with dire consequences for possibly tens of thousands of people who received artificial hips intended to let them remain active.

Je dirais plutôt que c’est un concept global et qu’à force de nous le répéter comme un mantra, les firmes ont fini par nous faire croire que l’équation innovation=progrès était une vérité universelle, que toute étude était une étude-pivot, que toute innovation était forcément décisive. C’est notre équivalent du Landmark study breakthrough des anglo-saxons.

Je l’ai déjà cité dix fois, mais ce passage du Quotidien du Médecin du 17/01/2008 me fait toujours autant rire, et illustre très bien le problème:

“Enfin, Christian Lajoux, président du Leem (Les Entreprises du médicament), interrogé par notre confrère « le Quotidien du Pharmacien », estime que l’attitude de « Que choisir » constitue «un rejet de l’innovation thérapeutique qui revient à considérer qu’il faut traiter les patients avec des médicaments d’occasion».”

Reprenons la lecture du NYT:

A review of the medical world’s embrace of the metal-on-metal hips over the past decade — including interviews with doctors, industry consultants, regulators, medical experts and patients — shows how innovation’s lure led almost everyone to seize on a product promoted as a breakthrough without convincing evidence that it was better or even as good as existing options.

…

“As a non-American, I don’t completely understand it, but there is a phenomenon in the U.S., the latest and the greatest,” said Dr. Henrik Malchau, who practiced as an orthopedic surgeon in Sweden before going to Massachusetts General Hospital in Boston. “There was a patient demand to get these implants on the misconception that the latest was the best.”

…

Several heavily promoted artificial spinal disks, claimed by their makers to be major innovations, proved no better than previous ones. After the blockbuster diabetes drug Avandia was linked to heart attacks, a federal study concluded that older drugs were safer and worked better for most patients. And a new heart device component from Medtronic started fracturing after it was implanted in more than 200,000 patients; at least 12 people died in connection with that product.

L’innovation est une condition nécessaire au progrès thérapeutique, pas une fin en soi. Toute innovation n’est pas un progrès.

Enfin, dans cet exemple, encore une fois, on retrouve un défaut d’évaluation initial de la balance risque/bénéfice.

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On s’associe?

Le marché de l’occasion se porte bien

Le marché de l’occasion se porte bien (2)

Les critères du progrès thérapeutique (Jean-Louis Montastruc)