EPU sur les NAC (2)

Bon, comme à chaque fois, je modifie constamment mon diaporama… Voici une version presque définitive (fichier PPT de 10Mo environ). J’ai rajouté quelques diapos sur les antiagrégants et les génériques du Plavix.

Je développerai à l’oral, car les sujets abordés sont vastes et occupent déjà trop de diapos.

Pour ceux que cela intéresse, voici  l’intégralité des références que j’ai utilisées (dont quelques auto-citations -GB-…).

Les 4 études principales: EINSTEIN-PE, ROCKET-AF, RE-COVER, RE-LY.

Les avis de la commission de transparence (rivaroxaban/ACFA et dabigatran/ACFA)

Point d’information de l’ANSM sur les NAC (26/04/2012)

Recommandations ESC 2012 sur la prise en charge de l’ACFA.

La bioéquivalence en pratique (GB)

RCP du rivaroxaban et du dabigatran

Recommandations ESC sur la fibrillation auriculaire: encore un tour de manège (GB)

Une campagne publicitaire sanglante (GB)

Risk of Bleeding With 2 Doses of Dabigatran Compared With Warfarin in Older and Younger Patients With Atrial Fibrillation. Circulation. 2011 May 31;123(21):2363-72. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.004747. Epub 2011 May 16.

BIP31 (Dabigatran et sur-risque coronarien)

L’énorme article de theheart.org sur EINSTEIN-PE (avec des morceaux de biostatistiques de haut niveau dedans).


Bedside Monitoring to Adjust Antiplatelet Therapy for Coronary Stenting. N Engl J Med 2012; 367:2100-2109. November 29, 2012. DOI: 10.1056/NEJMoa1209979.

Bon usage des médicaments antiplaquettaires (ANSM/HAS juin 2012)

L’essai de non-infériorité (Interprétation des essais cliniques pour la pratique médicale. Cucherat et coll.)

Auteur : Jean-Marie Vailloud

Cardiologue de formation, je suis aussi l'administrateur du blog Grange Blanche.

9 thoughts on “EPU sur les NAC (2)”

  1. Juste une petite remarque: la source originale de l’article sur « DABIGATRAN et sur-risque coronarien » n’est pas BIP31 mais la rubrique « Actualité en pharmacologie clinique » du site de pharmaco-vigilance du CRPV de Tours (en l’occurrence le N°92, Avril-Juin 2012):
    http://www.pharmacovigilance-tours.fr/notre-journal-dinformation.html
    Je pense aussi que ce site mérite d’être connu.
    Bien sûr ça n’enlève absolument rien à l’excellente référence BIP31 qui fait des emprunts dans sa rubrique « Sur d’autres bonnes tables »!

  2. J’ai vu ton « retweet » sur l’arrêt de l’essai RE-ALIGN:
    http://cardiobrief.org/2012/12/12/boehringer-ends-phase-2-trial-of-dabigatran-in-mechanical-valve-patients/
    Les deux cas canadiens:
    http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1361772
    Evolution ultra rapide du RCP européen:
    http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Summary_of_opinion/human/000829/WC500136258.pdf
    Ce que j’espère c’est que je me trompe en pressentant qu’il peut y avoir des prescriptions hors AMM dans la nature en France…. en raisonnant par analogie avec les AVK surtout lorsque l’on sait qu’il y a une étude en cours dans une indication qui n’était jusqu’alors que « déconseillée » ou « non recommandée » (ce qui est différent de contre-indiqué!!!). Tout comme les essais en cours, le RCP est un élément de communication important pour qui veut élargir son AMM et ses parts de marché !!!

    J’ai fait une déclaration au guichet des erreurs… pour avertir que le hors AMM c’est juste possible et qu’à mon avis il faut s’en soucier sans trop tarder en communiquant rapidement sur ce qui est devenu une contre-indication !

  3. Aux Etats-Unis, la FDA recommande aux patients porteurs d’une prothèse valvulaire et sous DABIGATRAN de consulter sans délai.
    Elle demande aux professionnels de santé de faire le switch DABIGATRAN -> anticoagulant adapté.
    La FDA contre-indique le DABIGATRAN pour les prothèses mécaniques et le déconseille pour les biologiques en l’absence d’évaluation.
    L’EMEA le contre-indique pour toutes les prothèses ce qui est le meilleur moyen de se prémunir du hors AMM et de mauvaises surprises :
    Communiqué de la FDA: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm332912.htm
    Il est assez révélateur des manipulations commerciales de lire cet article au titre prometteur: « L’étude RE-ALIGN va analyser le bénéfice de Pradaxa chez les porteurs de valve » http://www.consensus-online.fr/IMG/pdf/pradaxa-2.pdf
    et de le comparer aux résultats du tableau du communiqué de la FDA…

  4. Pour les agences nationales du médicament en Europe, si je me fie aux indications de l’EMA (retweet), seule l’Agence Espagnole du Médicament et des Produits sanitaires (AEMPS) a mis une alerte de sécurité sur son site internet le 19/12/2012 concernant la contre-indication du DABIGATRAN pour les prothèses valvulaires:
    http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2012/NI-MUH_FV_17-2012-dabigatran.htm
    Si c’est l’approche européenne qui se dessine au travers de cette première réaction nationale, il faut comprendre: mise à jour du RCP avec ajout de la contre-indication ET:
    « l’AEMPS recommande aux professionnels de santé de suivre strictement les conditions d’utilisation énoncées dans le RCP ».
    Par contre le hors AMM n’est même pas évoqué et donc l’approche est très différente de la FDA. Passez votre chemin, il n’y a rien à voir….Le hors AMM ça n’existe pas ! Mais il convient tout de même de rappeler de respecter de le RCP !!!
    Et avertir les patients n’est pas évoqué.

    Il est tellement improbable de faire du hors AMM en France que notre ANSM ne s’excitera pas sur cette question et ça pourra bien attendre l’année prochaine ! Le MEDIATOR c’est déjà aux oubliettes, forcément puisqu’on a tout restructuré et changer les logos ! Tout a changé !
    Le sujet du jour est: « Contrôle de qualité des installations de mammographie numérique – Point d’information ». A quand des mammographies aux hommes ?
    Bonne thrombose donc pour Noël !

  5. J’ai comme le pressentiment que le « Dear Doctor », c’est pour demain. Plutôt 09H00 ou plutôt 18H00 avant la weeeeeek eeeeeend ?
    Ils sont bien ces industriels, Ils font tout le boulot…. C’est bonnard !
    Mais franchement avoir attendu tout ce temps pour ça….
    Nos amis espagnols eux ont fait leur alerte le 19/12/2012 et la note ne semble pas rédigée par l’industriel.

    Pourtant la publication des 2 cas canadiens de thrombose de valve comportait 2 messages forts: mauvaise surprise avec une inefficacité dans une indication potentielle et mésusage !!!

    Avec le marketing, pas besoin de faire d’essai clinique ! Les prescripteurs vont l’organiser… Il était donc urgent pour l’investigateur de maîtriser sa communication à propos de son essai clinique foireux (RE-ALIGN) pour ne pas se faire rattraper trop vite par la vraie vie et éviter de freiner le développement commercial avec la concurrence qui arrive !
    Surtout qu’on sent une APIXAMANIA qui monte et là, mesdames et messieurs, tenez vous bien, on change d’ère: on passe du médicament au miracle !!!

    Merci à l’Afssaps de dérouler le tapis rouge ! La compétitivité des entreprises n’a pas de souci à se faire … la santé publique reste une variable d’ajustement !

  6. Et bien non aujourd’hui le sujet d’intérêt pour l’ANSM c’est le TETRAZEPAM !

    Vous pourrez trouver le « Dear Doctor » de l’industriel ici sur le site du CRPV de Tours en page de garde rubrique « Actualités »:
    http://www.pharmacovigilance-tours.fr/index.php/accueil.html

    Probablement attend-on les Journées Européennes prévue à Paris la semaine prochaine pour communiquer… ça peut bien attendre encore un peu ! Comme ça on va pouvoir concilier « foire commerciale » et « bon usage » !

    Et puis quand je consulte DPI et CV sur le site de l’ANSM pour la direction des produits très en vogue actuellement (déjà les pilules de 3ème et 4ème génération), je me dis que je suis bien bête et que je devrais être rassuré ! Nous sommes dans l’hypercompétence sur le sujet des nouveaux anticoagulants.

  7. Finalement l’ANSM a fait un effort que nous pouvons saluer malgré le mois de retard… et les pertes de chance pour les patients que représentent ce très mauvais choix d’attendre. Ce n’est pourtant pas faute d’avoir été averti sur le hors AMM.

    Voilà donc la réponse de l’ANSM le 17/01/2013:
    http://ansm.sante.fr/S-informer/Actualite/PRADAXA-contre-indication-chez-les-patients-porteurs-de-protheses-valvulaires-cardiaques-necessitant-un-traitement-anticoagulant-Point-d-information

    On remarquera l’alerte patient:
    « Les patients actuellement traités par PRADAXA et porteurs de prothèses de valves cardiaques doivent se rapprocher de leur médecin afin de réévaluer leur traitement.  »

    La mise en garde générale:
    « Au regard des risques d’événements thromboemboliques et hémorragiques, il est essentiel d’utiliser ces médicaments dans le cadre strict des indications et conditions de leur Autorisation de Mise sur le Marché (AMM). »

    Personnellement j’insisterai sur un point: les hémorragies majeures sont des tamponnades dans RE-ALIGN, Donc à éviter impérativement en post-opératoire d’une chirurgie cardiaque.

    Pour finir je vous recommande de visualiser les 2 vidéos suivantes successivement sur ce même sujet et de vous faire votre opinion:

    6 minutes 54 secondes pour la 1ère:

    2 minutes 48 secondes pour la 2nde:

    125000 boîtes de DABIGATRAN + RIVAROXABAN vendues au mois de décembre 2012 contre 50000 en septembre (soit autant de patients traités).
    C’est une preuve de hors AMM évidente car il ne peut pas y avoir une épidémie de FA NON VALVULAIRE dont les besoins n’étaient pas du tout couvert entre septembre et décembre.
    A comparer à la population cible identifiée par la HAS (500000 en France): cf fiche de transparence PRADAXA.
    Devant cette frénésie délirante, il ne reste qu’à attendre les remontées de pharmacovigilance.

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