Avant, c’était simple de prescrire un médicament.
Il suffisait à l’époque de choisir un médicament dont l’AMM recouvrait la pathologie du patient.
La médecine, c’est simple comme un moteur de recherche.
Exemple, j’ai une patiente hypertendue et coronarienne devant moi, je pense à lui prescrire un bêta-bloquant:
Sectral 200® (Acébutolol).
Indications thérapeutiques:
- Hypertension artérielle
- Prophylaxie des crises d’angor d’effort
Traitement au long cours après infarctus du myocarde (l’acébutolol diminue le risque de récidive d’infarctus du myocarde et la mortalité, particulièrement la mort subite).
- Traitement de certains troubles du rythme: supraventriculaires (tachycardie, flutter et fibrillation auriculaires, tachycardie jonctionnelle) ou ventriculaires (extrasystolie ventriculaire, tachycardie ventriculaire).
C’est le passé, maintenant, la vie devient très difficile pour nous.
Les indications, dont chaque mot est pesé, car chaque mot vaut quelques milliers de patients, collent parfaitement aux études réalisées pour le dossier d’AMM. Ils y collent même tellement bien que les critères de l’AMM deviennent, pardonnez-moi le terme, parfaitement imbitables et non mémorisables.
C’est bien de prescrire en ayant derrière soit la présence rassurante d’une étude scientifique, c’est même très bien (RIP l’âge d’or Servier). Mais est-ce que le patient que j’ai devant moi aurait pu faire partie de la population de l’étude qui a conduit les autorités de santé à délivrer l’AMM?
Cette question est double.
Premier volet: peut-on généraliser l’étude à mon patient? Exemple typique, l’âge. Les patients âgés, très âgés sont rarement inclus dans les essais cliniques.
Deuxième volet: est-ce que la maladie présentée par mon patient recoupe l’AMM?
J’ai pris l’exemple d’un bon vieux beta-bloquant, où les choses sont simples. Regardons maintenant les indications du Pradaxa® (dabigatran) dans la fibrillation auriculaire:
Prévention de l’accident vasculaire cérébral (AVC) et de l’embolie systémique (ES) chez les patients adultes présentant une fibrillation atriale non valvulaire associée à un ou plusieurs des facteurs de risque suivants :
- Antécédent d’AVC, d’accident ischémique transitoire ou d’embolie systémique
- Fraction d’éjection ventriculaire gauche < 40 %
- Insuffisance cardiaque symptomatique, classe ≥ 2 New York Heart Association (NYHA)
- Age ≥ 75 ans
- Age ≥ 65 ans associé à l’une des affections suivantes : diabète, coronaropathie ou hypertension artérielle
Euh, ça commence à faire beaucoup de conditions pour prescrire un simple anti-thrombotique, non? Et je n’ai regardé que les indications!
Et tout ça de tête, derrière son bureau, au cabinet, avec une salle d’attente pleine!
Autre exemple, imaginons, soyons fous, on peut tout faire dans une note de blog, que je souhaite prescrire à ce patient présentant une fibrillation auriculaire du Multaq® (dronédarone).
Je dis soyons fous, car primo je n’aurais jamais l’idée saugrenue de prescrire de la dronédarone, et secundo, il y a une belle interaction entre dabigatran et cette dernière.
L’indication actuelle de la dronédarone est la suivante:
MULTAQ est indiqué chez les patients adultes cliniquement stables présentant un antécédent de
fibrillation auriculaire (FA) ou actuellement en FA non permanente, afin de prévenir les récidives de
FA ou de ralentir la fréquence cardiaque (voir rubrique 5.1).
Mais bientôt ça va changer car hier l’EMA a encore taillé les oreilles en pointes de la dronédarone.
Et là, quand il faudra essayer de discerner si le patient rentre dans les clous du nouveau libellé de l’AMM, ça va être coton…
Pour Sanofi, et la bourse, les choses sont heureusement bien plus simples. Cette décision de l’EMA est une « confirmation du rapport risque-bénéfice du Multaq® ».
« Nous étions au bord du gouffre, et nous avons fait un grand pas en avant en effectuant une retraite stratégique ».
Je pourrais être communiquant pour Sanofi, non?
Pour en revenir au début de la note, heureusement qu’à la fac nous sommes sélectionnés pour notre mémoire.
Je viens juste d’en comprendre le sens.
Grange Blanche 
Ça n’a jamais été simple.
Je crois que c’était encore plus dur avant quand nous n’avions rien à proposer que notre empathie et que les médecins étaient impuissants à infléchir le cours d’une maladie.
Je préfère avoir le choix et me poser des questions sur les médicaments à utiliser plutôt que de n’avoir rien à proposer à mes patients. Je vis et je pense que tous nous vivons des moments où nous n’avons aucun traitement efficace pour ralentir la progression de la maladie. La polykystose rénale autosomique dominante fait partie de ces affections où rien ne marche. J’aimerai pouvoir regarder les AMM et me poser la question, est ce que mon patient rentre dans les clous ou pas? Ce n’est pas le cas et j’ai toujours un grand sentiment d’impuissance et de frustration.
Soyons heureux d’avoir à nous casser la tête sur le choix thérapeutique et espérons que nous aurons encore plus d’options à proposer à nos patients en fonction de leur état de santé.
Les indications ultra sélectives n’ont pas que des inconvénients pour les laboratoires car elles permettent de négocier un prix unitaire élevé avec les autorités administratives: « regardez avec de telles indications seuls un très petit nombre de patients seront concernés il nous faut donc un prix unitaire plus élevé pour amortir la recherche et la chaîne de fabrication ».
Il est évident que si le médicament marche les praticiens de terrain vont élargir l’indication donc l’équation devient: quantité élevée*prix unitaire élevé
Les autorités administratives voyant celà diront au laboratoire: regardez il faut élargir votre AMM (et baisser le prix).
Mais le labo refusera de déposer une nouvelle demande d’AMM.
Et le pire, c’est que votre mémoire est effectivement en jeu mais celle du patient également : va-t-il se souvenir qu’il doit prendre son cachet ? Et s’il a oublié qu’il l’a pris, quelles sont les conséquences d’une double dose ?
Sans parler de son hygiène de vie : un membre de ma famille a fait une crise cardiaque dont il est sorti avec une grande conscience que la vie ne tient qu’à un fil. Il a perdu 20 kilo dans les deux mois suivants… Et depuis, il reprend tranquillement son rythme de vie d’avant. Il me disait l’autre jour qu’il avait dépassé les 100 kilos.
J’aimerais bien comparer l’impact d’un changement d’hygiène de vie durable sur la prévention secondaire, vs pas de changement (comme c’est le cas pour la plupart des gens) et un traitement médicamenteux. Je sais que je prêche pour ma paroisse (la nutrition), mais quand même, ça fait mal de voir autant d’efforts mis sur les médicaments et si peu sur la formation des médecins en nutrition, l’accompagnement diététique des patients, l’éducation alimentaire à l’école…. Quand on pense que la consultation en diététique n’est pas remboursée !!!
La mémoire …
J’ai toujours fait des fiches, eu un guide dans la poche de blouse, dans un tiroir du bureau de consultation. Je les relisais fébrilement les veilles de gardes, pour ne rien oublier, essayais de faire des synthèses sur ordi en recoupant les infos pour ne rien perdre.
Maintenant j’ai un blog, pour « partager » ce que je sais.
En fait ce sont toujours mes fiches 🙂
Ouaip. Et en plus pour le dabigatran, c’est quand même épatant que cette étude soit encensée.
J’ai la paresse de traduire ce que j’ai écrit à des collègues sur le sujet.
The (piece of ) evidence is only about patients that fit the criteria ((Detailed inclusion and exclusion criteria are available in Tables 1 and 2 of the Supplementary Appendix, available with the full text of this article at NEJM.org.).
Those patients may be different from real world patients. As usual.
Note first that the absolute risk reduction (that one that matters)
– for haemorrhagic stroke is 0.26% and 0.28% with 110 / 150 mg dabigatran respectively
– for mortality absolute risk reduction is 0.38% et 0.49%. Wow. Wow.
It took 18000 + patients to show this. ReLy, Oh my !
These figures may be statistically significant but are they meaningful?
I tend to think that most RCTs with thousands of patients are meaningless since they are likely to show , at best very minor differences that may be statistically significant, but yet so minor one can wonder how such an effect is measurable and if it can really be expected to be true for our
individual patients.
And I do not want to interpret relative risks without knowing the absolute risk.
And furthermore (http://www.ti.ubc.ca/letter80):
– the comparison between warfarin and dabigatran was NOT BLINDED and thus all outcomes are subject to performance and ascertainment bias favouring dabigatran. This interpretation is reinforced by the FDA review, which found that lack of blinding of patients and clinicians led to
‘differential treatment of patients during the study period’ (performance bias) and that the presence of ascertainment and adjudication bias was sufficient to overturn the claim of a stroke benefit for dabigatran 150 mg BID as compared with warfarin .
– Furthermore the FDA clinical reviewer found that the trend toward increased mortality with warfarin was entirely due to investigator sites where INR monitoring was inferior. At sites where INR was within therapeutic range ! 67% of the time, relative risk for mortality (RR
1.05) favoured warfarin over dabigatran.
– INR control was poor.
You may find other concerns in http://www.clotcare.com/dabigatran_vs_warfarin.aspx
and probably elsewhere.
Une réduction de risque absolue de 0,26% signifie qu’il fait mettre 1000 patients sous 100mg de Dabigatran pour éviter 2,6 accidents vasculaire. Donc 997 patients traités pour rien. Celà montre la correspondance entre une différence statistique et une différence clinique.
« un bon vieux beta-bloquant, où les choses sont simples ». Gna gna gna.
Mouhahahahahahaha! Tu t’es remise?
et MEME QUE le patient va bien 😉
Et comment croyez-vous que ce sent le simple des mortels, le plus faible élément dans cette chaine: le patient? Il faut vraiment avoir une confiance stable entre lui et son médecin traitant, car sinon il se sent perdu, avalé par un système qui est là soi-disant pour son bien et qui au fond le broye, le tient comme une quantité négligeable qui paye la facture. Quand au consentement éclairé, euh si parfois les médecins ont du mal à suivre alors comme se retrouver sans aucune notion médicale?
Bon samedi
Cher Grange blanche,
Je suis un jeune externe en quête de savoir, veuillez m’apporter le graal de votre savoir.
J’ai récemment commencé la cardiologie (de mon propre chef, afin de mieux appréhender cette matière de laquelle chaque patient polypathologique avec HTA résistante/ATCD de SCA/FA le tout sous traitement s’attendras de moi que je comprenne ce qu’il a, ce qu’il prend, et ce qu’il faut faire) avec le poly du collège des enseignant.
Bref, lors du calcul du risque thromboembolique je découvre le score CHADS2, et le merveilleux 1: Aspirine ou AVK, a vous de choisir. Je n’aime pas choisir, et avec les scores, j’aime pouvoir classer mes patients dans des petites cases (du moins dans la théorie, dans un premier temps, pour comprendre et commencer à manipuler des traitements qui accessoirement, me demande si je préfère que mon patient meure d’un AVC ou alors d’une hémorragie massive). Donc je vais chercher sur internet, e je découvre au miracle, le score CHA2DS2VASc (toujours le même souci mais passons).
En poussant ma recherche plus loin, je tombe sur ca: http://www.theheart.org/article/1115165.do
(Premier lien si l’on google « CHA2DS2VASc »). Et la je vois que l’article, datant de 2010 (date a laquelle le poly de cardio a été édité) préconise en première intention la dronédarone dans le traitement de la FA et l’amiodarone en seconde intention. Rien sur mon poly de cardio, a l’aide google, et la *surprise* je tombe sur votre blog (j’étais déjà passe dessus a l’occasion, au gré de différents blog de médecine…) descendant clairement la dromedarone. Pourtant, dans l’un de vos articles (j’ai lu les 15 premières pages avant de vous écrire) vous dites que theheart.org est un site sérieux. D’ailleurs, l’article a l’air sérieux, et met en place le score EHRA (…. Dyspnée, Angor, Insuffisance cardiaque… Ca ne devrais pas poser de problème à l’apprendre celui la) très innovateur et n’ayant apparemment aucune application pratique.
Bref, j’ai bien compris que l’amiodarone est selon vous, l’antiarythmique présentant le plus d’avantage pour une plus grande facilite d’utilisation. Mais comment un article comme celui la a t’il put paraitre? Est-ce du aux pressions pharmaceutique? Ne dois-je plus croire tout ce qui sort du congres ESC? -Tous des vendus?- Prescrivez vous si votre patient n’as pas d’IC/IR/IH de la dronedarone?
Que vous me repondiez ou non, vous venez de gagner votre place bien merite dans mes favoris que je vais voir quotidiennement!