Baissez les lumières, rapprochez-vous, je vais vous raconter une histoire de cardiologie à faire peur.
Il y a trois ans de cela, un monsieur, vers le milieu de la quarantaine, a commencé à présenter des oppressions médio-thoraciques au cours de ses ballades de 10 à 15 km en vélo.
Sans être à proprement parler sportif, il maintenait sa forme en faisant régulièrement du vélo et de la marche. Oh oui, j’oubliais, il n’a jamais jamais jamais fumé, et n’a aucun des autres facteurs de risque cardio-vasculaire.
Il consulte alors son médecin généraliste qui l’envoie chez un cardiologue.
Ce dernier, lui fait faire un test d’effort et une échographie cardiaque, qui reviennent normaux tous les deux.
Le patient a donc continué ses parcours en vélo en ayant à chaque fois son oppression thoracique. Il s’arrêtait l’oppression disparaissait, il reprenait, l’oppression réapparaissait. A chaque fois, au bout de 3 à 4 arrêts, comme libéré, il pouvait alors lâcher la cavalerie, et terminer son trajet, sans que l’oppression ne le gène de nouveau.
Comme les examens étaient rassurants et comme il avait trouvé un modus vivendi avec sa douleur, les choses se sont poursuivies ainsi 3 ans, à raison de 3 à 4 fois par semaine.
Puis récemment, la douleur est devenue plus fréquente, plus lente à disparaître, pour des efforts de plus en plus faible, jusqu’à ce que finalement elle ne disparaisse pas et le conduise à l’hôpital.
On a alors diagnostiqué un authentique syndrome coronarien avec à la coronarographie un réseau coronaire à faire se dresser les cheveux du cardiologue le plus aguerri:
Lésions tritronculaires avec thrombose chronique de l’IVA, reprise par la coronaire droite. Sténose serrée de l’angle C2-C3 [au niveau de la coronaire droite]. Sténose à 60% de la première marginale.
On a posé une indication de pontage rapide qui devrait être réalisé en fin de semaine prochaine (si il ne souffre pas de nouveau).
Son ECG actuel:
Regardez les territoires ischémiés et comparez-les avec les lésions anatomiques. La séquelle de nécrose semi récente est en inférieur, et il n’y a rien en antérieur…
Pourtant c’est l’IVA qui est occluse. Merveilleuse collatéralité naturelle…
L’histoire est impressionnante.
Aucun facteur de risque, un angor d’effort non traité, stable pendant 3 ans.
Cette histoire est fascinante, terrifiante (pour le médecin et les patients), et très informative sur la maladie extraordinairement complexe qu’est la coronaropathie.
°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°
Cette note a été publiée en avant première en mode public sur mon compte Google+.
Grange Blanche 
un peu surprenant, pas de scinti d’effort ou d’écho de stress?? j’ai quelques histoires de chasse de cet acabit y compris celle d’un sportif ayant fait un malaise après une épreuve d’effort qui a été renvoyé chez lui avec l’étiquette « malaise vagal ». c’était un infarctus ! Les suites judiciaires ont été douloureuses, on peut s’en douter….
Bah, pas de facteur de risque, jeune, et EE normale… La persistance du tableau clinique aurait probablement du déboucher sur autre chose: scinti, dobu, voire coro…
La clinique peut être trompeuse et parlante.
Nous sommes souvent surpris de la facilité avec laquelle les coronarographistes « indiquent » des examens mais, en ce cas, il fallait en faire « trop ».
Comme toujours en médecine : est-ce qu’une histoire de chasse a valeur d’exemple ? Faut-il explorer tout le monde pour rassurer tout le monde ?
Tu ne nous as pas dit son taux de LDL mais j’imagine qu’il était dans les clous.
Voilà comment certaines conférences de consensus en arrivent à dire : Toujours plus et à préconiser soit une coronarographie « première » soit à définir des seuils de LDL de plus en plus bas.
Merci pour cette histoire à la fois éclairante et ombrageante.
Tu as exactement mis le point où la bât blesse. Cette histoire est troublante. J’en ai tiré encore et encore la même conclusion, la clinique prime tout.
Un samedi l’été dernier
Un patient de 45 ans sans facteur de risque si ce n’est une vie professionelle trépidante, il court 10 km 2 fois par semaines, il présente lors d’une épreuve d’effort réalisée à titre systématique une douleur thoracique atypique, sans modif de ST. Le cardiologue complète par une échographie qui montre un petit décollement péricardique et fait pratiquer une troponine normale 1 heure aprés. Il rentre chez lui sous ASPEGIC et débarque à midi dans mon cabinet avec une douleur médiothoracique trés intense. Je téléphone au cardiologue qui me raconte l’histoire: péricardite d’autant qu’il présentait une infection rhino pharyngée. Devant l’intensité de la douleur je demande à son épouse de l’amener aux urgence de l’hopital à 10 km. Celle ci refuse de l’amener dans cet état. J’appelle le 15 pour qu’ils m’envoient les pompiers.
La semaine suivante n’ayant pas de nouvelle j’apelle son épouse qui me dit d’une voix détachée que à peine arrivé aux Urgences il a fait deux épisodes de fibrillation ventriculaire récupérés in extremis.
Perdu de vue depuis.
Ca marque
En effet… Ils t’ont reproché quelque chose?
Plus aucun contact aprés avoir suivi la famille pendant plus de 20 ans
J’ai oublié de dire que en attendant les pompiers je lui ai fait 10 mg de morphine en SC, et que allant mieux, son épouse me dit qu’elle voulait bien l’amener maintenant aux urgences, mais c’est moi qui cette fois ai refusé, puisque les pompiers arrivaient.
Ce patient est parti aux urgences avec une lettre informative de ma part, et je n’ai jamais eu l’honneur de recevoir un compte rendu d’hospitalisation.
Alors des fois on s’interroge, qu’ont dit les confrères hospitaliers de la gestion de cette situation, ont ils été critiques!!!!!!!!!!!!
j’ai pour grand principe qu’un patient qui revient est un patient suspect!!! car on peut se tromper….une fois !
Donc je suis tout à fait d’accord, la clinique, et surtout la clinique et écouter les patients++++++
dossier ordinaire rappelant deux vérités élémentaires:les coronariens non traités courent les rues et il est en médecine toujours plus facile de se tromper que le contraire dès que l’on sort un peu des sentiers battus y compris pour les plus attentifs et expérimentés d’entre nous!
mon effroi quotidien vient de la large méconnaissance de la coronaropathie par:
– les patients: on ne peut leur reprocher ,le travail de pédagogie est fondamental
-les MG idem j’ai vu ce que savait des D4 l’item savoir reconnaitre un angor atypique n’existe pas,rien de ce genre ne peut tomber à l’ECN le malheureux semestre d’urgence ensuite est très juste il faut admettre apprendre de ses erreurs pas cool cf supra
-les urgentistes de plus en plus nombreux atteints de la troponinite,de la seniorisation et de cette incapacité à remettre en cause des protocoles pré-établis
-certains cardiologues vade retro satanas!
un petit florilège à partir du dossier présenté :
– un quadragénaire: et oui ce n’est pas une maladie carte vermeil le contraire actuellement age moyen au primodiagnostic au pire 55 ans actuellement chez les hommes 10 ans post menopause chez les femmes 46 ans en 1980, 30 ans de cardio :2 IDM adultes avant 20 ans une vingtaine avant 30 premier ponté lambda 31 ans 28 au summun des risques
– sportif :le sport ne protège pas de grand chose, un peu dans les conditions strictes du cardiologue( endurance 3 fois par semaine ) surtout préalable améliore beaucoup le statut fonctionnel post idm de meme si bonne réeduc poursuivie
– sans facteurs de risque :on est dans le veillissement normal la strie lipidique apparait à la puberté la majorité des coronariens ont au pire un fdr à valeur ordinaire
– l’angor d’effort n’est pas forcement crescendo il peut s’estomper pendant l’effort explications connues mais on s’éloigne d’Heberden, lire dans un bouquin il peut se limiter à une irradiation est facile tilter au quotidien est très difficile préférer le vieil adage toute douleur répétitive d’effort supra-ombilicale peut etre coronarienne est le début de la sagesse (histoires de chasse à disposition)
-l’epreuve d’effort comme toute paraclinique est analysable en terme de sensibilité et de spécificité
la pédagogie de l’analyse bayesienne faite il y a3 0 ans par JP BROUSTET pour l’examen simple et les grenoblois pour la scintigraphie est oubliée ,les performances analysables en maximal démaquillé en monotronculaire meme pour une IVA ne sont pas exceptionnelles , l’examen est mal reproductible dependant de la vasomotricité circadienne et thermique, surtout ne diagnostique pas le spasme et ne prédit pas le risque d’idm
– l’échographie ne sert pas à grand chose sur l’angor surtout dépiste une CMO une HVG
après l’aggravation conduit au diagnostic, les cheveux ne se dressent sur ma tete que pour les tritronculaires biocclus tennisman habituel dans mon club, dans le cas présent pour une bonne performance maximale negative j’aurai plutot proposé un traitement d’épreuve inhibiteur calcique dans l’hypothèse du spasme de démarrage scinti peut etre si compétition ou cyclotouriste en groupe menacé par l’émulation test tnt à tout coup
on pourrait faire beaucoup plus long et compliqué pour les SCA ,
quelques méfaits de cardiologue possibles:méconnaitre la clinique ,meconnaitre toutes les erreurs pouvant naitre d’une imagerie coronaire normale ( angor secondaire , metabolique, microcirculatoire,++++spasme), ne pas insister sur l’évolutivité (ce qui est vrai un jour peut etre faux le lendemain ) conclure sur le profil patient ( fdr, hystérie,sport ex un triathlète competiteur ne peut etre coronarien faux j’en ai un )
@ doudou.
Ce constat effroyable ne fait-il pas partie de la politique de la peur ? de la politique du lower is better (LDL) ? de la politique du tout est médicalisable, même la mort la plus improbable ?
En gros, et en tant que MG, je m’interroge sur les points suivants : est-il acceptable d’accepter des morts imprévisibles ? faut-il coronarographier tout citoyen sans SF et à partir de quel âge ? faut-il que chaque spécialiste, ici un éminent cardiologue, mais tout spécialiste d’autres disciplines peut raconter des histoires de chasse aussi anxiogènes, inclue tous les citoyens dans des programmes de prévention généralisés dont on a du mal à tirer des bénéfices mais dont on occulte les méfaits ? enfin, au nom de l’hygiénisme, ne faut-il pas tout interdire pour que rien ne se passe ?
Désolé de ce ton un peu provocateur mais avant de se lancer bille en tête dans des programmes coûteux et anxiogènes, ne faut-il pas disposer, avant tout, de données épidémiologiques sérieuses et de « modèles », ces fameux modèles si décriés, pour savoir si l’effort intellectuel et financier à consentir, sera efficient d’un point de vue de santé publique ?
Vous devez avoir des pistes de réponse…
pas du tout le sujet qui est comment dépister un coronarien d’effort patent symptomatique atypique: y penser souvent, avoir un interrogatoire fin sensible à des nuances d’apprentissage pragmatique,un regard critique sur la paraclinique y compris des diktats de cardiologue je dirais de l’aspirine facilement et sans vergogne en mg isolee tenter des traitements d épreuve par des médications de maniement simple
les douleurs spontanées avec un risque de SCA c’est une autre maladie !
la prévention simple pas de tabac 6 fruits et légumes par jour un peu d’exercice peu de sel…
dans le SCA les morts imprévisibles sont acceptables quand on ne voit pas les gens avant ! après on se pose des questions obligatoirement la réponse est triste mais souvent satisfaisante pour l’égo du cardiologue ( je revois mes dossiers quand je suis prévenu d’une mort subite) les 2 principales causes évitables sont les menaces négligées et là les généralistes peuvent etre très durement en première ligne et l’arret des traitement en particulier AAP
@ doudou.
Ben, dans le cas cité par JM Vailloud, la clinique était, pour un MG de base, typique.
Les questions étaient : pourquoi les premiers examens complémentaires étaient négatifs et étaient-ce les bons examens à demander ? pourquoi ne pas avoir demandé les bons examens avant ?
Dans le cas des SCA inaugurales je ne vois pas comment on peut faire sinon inaugurer des programmes de prévention.
Toutes les reponses sont dans les dernieres recommendations du NICE( anglo-saxonnes) sur quoi faire devant une douleur « stable » d installation recente ( http://guidance.nice.org.uk/CG95/QuickRefGuide/pdf/English)
L’EPREUVE D EFFORT SIMPLE N A PLUS SA PLACE DANS LE DIAGNOSTIC D UNE DOULEUR; soit calcium scoring au scanner(!) soit scinti, ou echo dobu; Personnellement en tant que cardio interv, j ai des wagons de Pts comme cela; L epreuve d effort n est pas un examen diagnostic…. eventuellement pronoqtic ( ce n est pas un plaidoyer pour la coro, mais meme les anglais le disent); Alors stop à l epreuve d effort devant une douleur, soit coroscan, soit scinti ou echo dobu
Merci pour la référence!
Coroscan pour les suspicions 10-29% ?!?!
Exit l’épreuve d’effort. Étonnant, mais pas illogique.
CT angiography does not reliably predict functional significance of lesions
JUNE 19, 2009 | Michael O’Riordan
Aalst, Belgium – Multidetector computed tomography angiography (CTA) failed to reliably identify the functional significance of coronary lesions in patients with stable angina and atypical chest pain, leading investigators to conclude that a diagnostic strategy relying on CTA alone should not be used for making revascularization decisions [1].
« Because the images are so nice, I think it’s encouraged some colleagues to go straight from CT to revascularization, » said senior investigator Dr William Wijns (Cardiovascular Center Aalst, Belgium). « We can’t cut corners, though, and have to go back to basics. The basics are that anatomy alone is not enough to justify revascularization. We need to be sure that the image on the screen is causing the symptoms. The role of CT is in the diagnosis of the disease, but the presence of the disease is not in and of itself sufficient for mandating revascularization. You need some sort of functional testing. »
The results of the study are published in the June 2009 issue of the Journal of the American College of Cardiology: Cardiovascular Interventions.
From the scanner to the cath lab
Speaking with heartwire, Wijns said that visually estimating coronary stenosis severity with coronary angiography does not predict the lesion’s hemodynamic significance, even though patients are referred for revascularization on the basis of these tests. The emergence of noninvasive CTA, which provides more information and greater detail than angiography, including plaque burden, has led many to believe it might be more accurate than invasive angiography. As a result, patients are sometimes referred to the cath lab or surgery on the basis of the CT scan.
To determine the appropriateness of using CTA as an anatomical standard for such a decision-making strategy, the researchers, including lead investigator Dr Giovanna Sarno (Cardiovascular Center Aalst), compared coronary angiography and CTA in 81 patients who underwent both tests. The segments were assessed visually for stenosis, with lesions >50% considered obstructed. Fractional flow reserve (FFR), which measures the functional severity of a coronary stenosis, was used as the independent standard to identify the « appropriateness » of the lesions for coronary revascularization.
The concordance between coronary and CT angiography was good, according to the researchers. However, the diagnostic performance of CTA for the detection of functionally significant stenosis based on FFR was low, with 79% sensitivity and 64% specificity.
Using CTA to make decisions on revascularization would have resulted in 22% of patients undergoing treatment in the absence of ischemia and in 7% of patients being inappropriately deferred, report investigators. Coronary angiography also performed poorly, with 16% of patients undergoing revascularization without ischemia and 12% of patients inappropriately deferred.
« It’s a negative study in one sense, because it shows that CT is no better than invasive coronary angiography, and the lack of correlation between stenosis severity and FFR is very significant, » said Wijns. « This means that making decisions on the basis of anatomy only in patients with stable angina will fool you in both directions in a very significant proportion of patients. You will do unnecessary revascularization in lesions that are not causing ischemia, and you miss a number of mild lesions in patients you send home happily. »
Wijns noted that the data apply to stable-angina patients only. In acute coronary syndrome patients, clinicians typically have no difficulty identifying the culprit lesion. He added that these data add more support for the use of FFR, because the combined evaluation of stenosis severity using anatomy, either with coronary angiography or CTA, and function yielded the highest rate of appropriate decisions.
Stenosis severity questioned
Commenting on the results for heartwire, Dr Armin Zadeh (Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD), said the study’s concept is interesting but noted that CT is never used in isolation to make revascularization treatment decisions. Most patients with chest pain undergo a functional test first and are then followed up with a CT scan if further clinical clarification is necessary. The CT scan can rule out disease, but if stenosis is identified, patients then typically undergo cardiac catheterization.
Zadeh, an investigator of the Coronary Artery Evaluation Using 64-Row Multidetector Computed Tomography Angiography (CORE 64) trial, noted that many factors are included in decisions that send a patient to the cath lab or to surgery.
« The decision to perform revascularization really requires more information than hemodynamic significance, meaning patient symptoms, myocardium at risk, lesion location, and plaque characteristics, among other things, » he said. « In this study, the authors are really addressing whether CT can identify lesions of hemodynamic significance and not whether CT is appropriate to trigger revascularization. The questions are not really the same. »
The CT image, he said, provides more information than stenosis severity, and such data can assist in treatment decisions, although none of these features were utilized in this study.
Noting that the Belgian researchers visually identified obstructed lesions, Zadeh, like Drs Daniel Berman (Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, CA) and James Min (Cornell University, New York) who wrote an editorial accompanying the study [2], questioned whether a >70% stenosis severity criterion would have been more appropriate than the >50% criterion used, because such visual assessments overestimate stenosis compared with a quantitative evaluation. As such, the threshold for identifying such « significant » lesions might have been too low, said Zadeh.
CTA not to be used in isolation for revascularization decisions
In their editorial, Berman and Min called the inappropriate revascularization and deferral rates « nonnegligible » and noted that the results are in line with the Fractional Flow Reserve versus Angiography for Guiding PCI in Patients with Multivessel Coronary Artery Disease (FAME) trial, a study that showed a reduction in coronary artery disease event rates with FFR-guided PCI compared with angiographically guided PCI.
They point out, however, that the Belgian results are not particularly surprising, given that definitions of appropriateness were based upon functional rather than anatomic significance. Even when coronary angiography is the standard, they write, the American College of Cardiology appropriateness criteria for revascularization utilize measures of coronary stenosis, including a >70% definition of stenosis, as well as patient symptoms and noninvasive testing.
« If functional significance as measured by FFR is to be the criteria for which lesions are judged, then any anatomic measure of stenosis that cannot assess coronary flow reserve will invariably fail, » according to the editorialists.
In addition, Berman and Min point out that the presupposition underlying the study was that the purpose of noninvasive imaging should be to determine the appropriateness of coronary revascularization, even though this is in contrast with the tenets of the field. The principal purposes of noninvasive imaging, they argue, are to diagnose or exclude coronary artery disease by defining its extent and severity and to predict outcomes on the basis of the images.
The criteria for using noninvasive tests for determining appropriateness of revascularization « are a work in progress, » but, at present, no noninvasive test, including CTA, « should be used alone for the determination of appropriateness of coronary revascularization. »
« PREVIOUS HEARTWIRE ARTICLE
Framingham analysis: Look beyond LVEF in heart-failure management
JUN 19, 2009 17:30 EDT NEXT HEARTWIRE ARTICLE »
Psoriasis associated with all vascular disease
JUN 22, 2009 13:45 EDT
Sources
Sarno G, Decraemer I, Vanhoenacker PK, et al. On the appropriateness on noninvasive multidetector computed tomography coronary angiography to trigger coronary revascularization. J Am Coll Cardiol Intervent 2009; 2:550-557.
Berman DS, Min JK. Can coronary computed tomographic angiography trigger coronary trigger revascularization? J Am Coll Cardiol Intervent 2009; 2:558-560.
Related links
FAME published: Fractional flow reserve-guided PCI significantly reduces clinical events
[Interventional/Surgery > Interventional/Surgery; Jan 15, 2009]
Simple steps can reduce radiation dose with CT angiography
[Imaging > Imaging; Jun 10, 2009]
CTA safe and effective to rule out ACS in emergency room for low- to moderate-risk patients—cheaper too
[Imaging > Imaging; May 04, 2009]
CTA program reduces the frequency of normal findings on invasive angiograms
[Imaging > Imaging; Jan 23, 2009]
CT angiography excels as « rule-out » test but overestimates disease severity, study shows
[Imaging > Imaging; Dec 15, 2008]
New AHA MR angiography and CTA statement urges conservative approach and more research
[Clinical cardiology > Clinical cardiology; Jul 04, 2008]
En tant que cardiologue interventionnel, c est typiquement le genre de discussions que j ai dans les EPU que j’organise; Le scanner ne sert pas à chercher des stenoses pour les dilater mais à rechercher de l atherome, des calcif, etc et à changer la classe de risque du patient; Pour le patient dont on parle, le coroscan aurait montré des calcif++, probablement des stenoses; On lui aurait fait une coro, mais cela ne suffit pas, Scinti, FFR, Echo dobu, IRM de stress, l arsenal de guerre; Le coroscan est un des elts du raisonnement, pas le seul; et la coro ne suffit pas; On est au 21eme siecle, et on raisonne sur un examen ( L epreuve d effort) qui date de……; Ne nous privons pas de l imagerie et sachons l integrer dans notre prise en charge de façon intelligente, mais pas de façon exclusive
on s’égare un peu ,patient atypique par faux negatif de l’epreuve d’effort pour une clinique typique tout le monde est d’accord pour penser que le renvoyer dans la nature est une erreur
une critique fondamentale pour l’application du guide anglais est que nous n’avons pas à disposition des tables de prévalence fiables comme celles utilisées pour une épidèmiologie très différente une accessoire est que le score calcique puis eventuellement tdm coronaire n’est pas un examen très disponible
Bonjour
Très intéressant vos commentaires.
Je ne rajouterai qu’une chose qui m’a interpellé : pas de facteur de risque.
En êtes vous si sûr? Je suppose qu’il n’était pas en sur poids manifeste, ni diabétique , ni hypertendu pour avoir droit au qualificatif : » sans facteur de risque »
Par contre a-t-on évalué son hygiène de vie ?
En particulier , son alimentation? Elle est sans doute « très française » ou peut être plus déstructurée qu’il n’y parait, donc éloignée de la diète méditerranéenne qui seule a fait ses preuves en prévention cardio-vasculaire .
Également , quel est son niveau de stress quotidien?
Ces deux questions me paraissent importantes avant d’affirmer sans facteurs de risques.
Cordialement
Marc
Pas de stress, et régime méditerranéen!
Je pense que les tables de guide GB sont un cadre general; le message, à mon avis, c est que l’epreuve d effort ne suffit pas; le coroscan est de plus en plus dispo, scinti et echo de stress sont bien disponibles; L argument que j entends est que si l epreuve d effort est negative, le pronostic est bon!!! Quel pronostic puisqu on n a pas de diagnostic…
Oui, elles servent au minimum de base à une réflexion sur le sujet, et elles sont bien faites (à défaut d’être facilement mémorisables 😉 ). Il faut être prêt à remettre constamment ses schémas en cause. Tout évolue très vite.