Le guichet des erreurs médicamenteuses a très rapidement répondu à ma déclaration sur le risque de confusion entre le Préviscan® et le Nébivolol 5 mg Arrow.
Avant de lire le texte de l’Agence, et afin d’avoir une idée complète du problème, je vous suggère de lire cette note qui reprend un texte que m’avait adressé un Pharmacien Responsable du groupe Merck Santé.
Installez-vous confortablement, et lisez la suite:
Monsieur,
Nous vous remercions de nous avoir transmis un signalement de risque d’erreur médicamenteuse avec les spécialités « PREVISCAN 20 mg, comprimé quadrisécable » et « NEBIVOLOL ARROW 5 mg, comprimé quadrisécable».
Ce cas a été enregistré sous le numéro *** dans le fichier « Erreur Médicamenteuse ou Risque d’erreur ».
A ce titre, nous souhaitions vous apporter les éléments d’informations suivants.
L’Afssaps a été destinataire de plusieurs signalements de confusion ou risques de confusion liés à une similitude des comprimés quadrisécables des spécialités « PREVISCAN », «LISINOPRIL EG 20 mg» et plus récemment « NEBIVOLOL BIOGARAN 5 mg».
Aussi, une première communication a été réalisée en 2010 afin d’attirer l’attention sur la similitude de ces comprimés et solliciter la vigilance lors de leur administration. Un communiqué de presse ainsi qu’un message à l’attention des professionnels de santé ont été diffusés le 8 mars 2010, une brève a également été éditée dans le bulletin des vigilances de l’Afssaps en Juin 2010 (cf pièces-jointes).
Depuis, une réflexion globale a été initiée en partenariat avec le centre Anti-poison de Nancy dans le but d’aboutir à un outil rassemblant de manière exhaustive l’ensemble des formes solides orales médicamenteuses disponibles sur le territoire afin de pouvoir les identifier en l’absence de leur conditionnement.
Par ailleurs, afin de limiter ces possibles confusions, l’Afssaps a demandé aux différents laboratoires concernés de proposer des mesures de minimisation du risque et notamment de développer un conditionnement unitaire afin d’améliorer l’identification de ces spécialités. La coloration des comprimés a également été évoquée avec ces laboratoires ; cette piste est à l’étude.
Dans l’attente, une nouvelle communication large sur la similitude des comprimés quadrisécables et le risque d’erreur associé sera réalisée dans les semaines à venir.
Soyez certains que nous sommes très sensibles à votre démarche.
Je vous prie de croire, Monsieur, à l’assurance de notre considération distinguée.
L’équipe de la Cellule Erreurs Médicamenteuses
Voici les 3 pièces jointes:
Communique de presse mars 2010
Bon, en résumé, il faut être prudent à notre petit niveau, car je ne suis pas certain que quelque chose soit fait (puisse être fait ?) pour éviter ce risque de confusion en particulier, et surtout les risques futurs qui ne manqueront pas de surgir.
Pour mémoire, la piste à l’étude proposée par l’Agence, la coloration des comprimés ne semble pas particulièrement faire bondir de joie Merck Santé:
sur la différenciation entre Préviscan et les génériques, notamment en poursuivant l’amélioration du conditionnement primaire. Nous sommes très prudents sur les possibilités de modification du comprimé lui-même (ex. ajout d’une couleur, nouveau changement de forme) car ce type de mesure ne se met pas en place si facilement, elles nécessitent un développement industriel qui peut s’avérer long et couteux, tout en ne garantissant pas la suppression définitive du risque (si nous changeons la couleur, rien ne nous garantit qu’un autre comprimé de même couleur et forme n’apparaisse quelques mois plus tard : il est vraisemblable que cette nouvelle forme “trèfle” se répande à l’avenir en raison de sa praticité pour rompre le comprimé en fractions égales…)
Je présume que le mieux est que ce soient les autres qui colorent différemment leurs pilules.
Les réflexions globales et les pistes à l’étude s’annoncent longues, poussiéreuses et sinueuses…
Grange Blanche 