Le problème majeur du traitement des TVP (thrombose veineuse profonde) est la durée de l’anticoagulation.
Six semaines, 3 mois, ou plus pour les TVP distales ? Trois mois, 6 mois, ou plus pour les proximales ? Dosage de D-dimères 1 mois après l’arrêt des AVK pour estimer le risque résiduel ?
Il existe bien des recommandations récentes, comme celles de l’Afssaps de novembre 2009, mais elles laissent des tas de zones d’ombre, non couvertes par la science.
Alors, quand j’ai vu que le grand, l’immense Samuel Z Goldhaber avait écrit un article sur le sujet dans le Circulation du jour, j’ai sauté avidement dessus.
Mais même lui ne sait pas trop.
Il propose une espèce de prise en charge mixte associant suivi des recommandations et estimation du risque individuel. Mais n’est-ce pas ce que l’on fait tous les jours?
L’article pose néanmoins les jalons de ce qui sera peut-être l’avenir de la prise en charge de la TVP:
These high recurrence rates for both idiopathic and provoked VTE require a paradigm shift in our thinking about PE and DVT. In many instances, VTE appears to be similar to chronic illnesses such as coronary artery disease or diabetes mellitus because VTE recurs so frequently. In the absence of a clinical recurrence, it is likely that many patients remain hypercoagulable after discontinuing anticoagulation. We must question and probably discard the classic teaching that most PE or DVT can be safely treated in a time-limited fashion.
Comme dans tous les articles de cette section de Circulation (Clinician Update), l’auteur part d’un ou de plusieurs cas cliniques.
La prise en charge préconisée par Goldhaber a néanmoins conduit à un échec dans un des cas donnés en exemple:
This 24-year-old woman had features of both a provoked and an idiopathic event. We discontinued anticoagulation and instructed her to return in 6 weeks for D-dimer testing. Her D-dimer was low normal (243 ng/mL with normal <500 ng/mL). We phoned her and provided reassurance that her risk was low and that she could remain off anticoagulation. Three months later, she presented with recurrent leg discomfort and imaging evidence of acute right common femoral vein thrombosis. She was treated with enoxaparin as a bridge to warfarin. She is now reconciled to receiving lifelong anticoagulation.
J’adore cette façon de présenter les choses.
Goldhaber est un immense monsieur qui règne sur son domaine de prédilection, la thrombose, depuis des décennies mais il conclut un article plein de doutes assumés dans la plus prestigieuse revue de cardiologie par un échec clinique de sa prise en charge.
Grandeur et humilité.
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Samuel Z. Goldhaber, and Gregory Piazza. Optimal Duration of Anticoagulation After Venous Thromboembolism. Circulation 123: 664-667, doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.970822
Grange Blanche 