Mouvement pendulaire

C’est normal, business as usual.

C’est ainsi que l’avocat du cardiologue mis en cause aux États-Unis pour avoir semble-t-il implanté des endoprothèses coronaires actives à des patients qui n’en avaient pas besoin, a qualifié les relations financières très étroites  et intenses de son client avec la société qui fabriquait ces fameuses endoprothèses.

Je vous conseille de lire l’article du Baltimore Sun qui raconte cette histoire.

Comme vous pouvez le constater, les publicités contextuelles de Google apportent une touche ironique incroyable, puisqu’elles vantent les endoprothèses actives d’un concurrent du laboratoire incriminé:

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Indépendance et médecine, indépendance et presse, même combat pas gagné…

Les relations entre industrie et médecins, profitent aux deux parties depuis des décennies et semblent parfaitement naturelles, à tel point que de ne pas en avoir rend suspect de ne pas être assez compétent: Un expert qui fait autorité et qui n’aurait aucun lien avec l’industrie, cela n’existe pas a déclaré encore très récemment un confrère cardiologue.

Peu à peu, l’accumulation de scandales sanitaires au cours desquels ont été mis en évidence (à tort ou à raison) des relations particulières entre l’industrie et les médecins renverse l’opinion générale et surtout a transformé leur acceptation en suspicion.

Probablement le prochain stade sera la stigmatisation.

Car le mouvement pendulaire est le mouvement perpétuel des réactions humaines. On arrivera bien à un équilibre, mais pas tout de suite…

Quand je parle à mes patients de l’industrie pharmaceutique, sans leur avoir exposé mes idées sur ce point, je suis étonné par leur antipathie profonde vis à vis de cette dernière. Ils en oublient que c’est elle qui développe et fabrique leurs traitement. Que penseraient-ils si ils apprenaient que j’étais salarié/porte-parole de tel ou tel laboratoire ? (pure supposition, je ne le suis pas)

Est-ce que la confiance qu’ils me portent serait altérée?

En tout cas, ce qui est clair est qu’ils sont rassurés de savoir que je n’ai aucune relation, avec aucun laboratoire.

Ce qui était accepté ne le devient plus.

La question fondamentale posée par l’affaire de ce cardiologue américain est la suivante: peut-on soigner en toute indépendance, et pour son seul bien un patient lorsqu’il existe une relation financière significative avec un ou plusieurs laboratoire(s) pharmaceutique(s)?

Je pense que non.

Après, il faut discuter le terme significatif.

Deux débats sur le Mediator

Totalement par hasard pour l’un et parce qu’on me l’avait signalé pour l’autre, j’ai écouté ces deux débats sur France-Inter et LCP:

A écouter/à voir pour se faire une idée sur cette histoire, avant la lecture du rapport de l’IGAS qui devrait être publié à la mi-janvier.

Re-Ly: pour une poignée de patients de plus…

Le NEJM du 4 novembre comporte une correspondance très intéressante (profitez-en, elle est en accès libre) sur l’étude Re-Ly dont j’avais parlé ici.

Cette étude est gigantesque, avec 18113 patients suivis sur 2 ans.

Une donnée de sécurité avait fait lever le sourcil des autorités de régulations,, notamment la FDA, ainsi que d’un groupe de surveillance indépendant.

On observait en effet un sur-risque statistiquement significatif et inattendu d’infarctus du myocarde dans le groupe dabigatran 150 par rapport au groupe warfarine:

The rate of myocardial infarction was 0.53% per year with warfarin and was higher with dabigatran: 0.72% per year in the 110-mg group (relative risk, 1.35; 95% CI, 0.98 to 1.87; P = 0.07) and 0.74% per year in the 150-mg group (relative risk, 1.38, 95% CI, 1.00 to 1.91; P = 0.048).

Le p est significatif est à 0.048. le risque relatif est à 1.38, le risque absolu à 0.74% par an. La réduction relative de risque de la warfarine par rapport au dabigatran est donc de 38%. Autrement dit le sur-risque relatif de présenter un épisode coronarien est de 38% dans le groupe dabigatran.

Dit comme cela, il y a de quoi se poser des questions sur la sécurité du dabigatran.

Mais il faut regarder l’écart type au sein duquel le risque relatif vrai a 95% de chances de se situer: 1 à 1.91.

Le risque relatif vrai pourrait tout aussi bien être 1, c’est à dire pas de sur-risque  coronarien du dabigatran ou 1.91, c’est à dire un risque relatif pas très loin de 2.

L’interprétation de ces données est toujours délicate, d’autant plus que le pourquoi du comment (effet protecteur de la warfarine…) reste largement inconnu.

Les auteurs, sous la pression de la FDA, ont donc réanalysé les données.

Ils ont identifiés 81 évènements supplémentaires chez 80 patients (sur 18113, je le rappelle).

Parmi ces 81 évènements, on comptait 4 nouveaux infarctus du myocarde, « oubliés » et 28 nouveaux cas d’infarctus silencieux non reportés par les différents investigateurs.

La répartition de ces nouveaux cas au sein des 3 groupes de l’essai fait disparaître la significativité du risque coronarien du dabigatran 150 mg: risque relatif à 1.27 (0.94–1.71) p=0.12.

Étonnant et instructif, une poignée de cas répartis sur 3 groupes dans une énorme étude change drastiquement une donnée importante.

J’ai un énorme conflit d’intérêt, mais je vous suggère vivement la lecture de cette page web qui donne accès librement au support de cours de mon DU de statistiques rédigé par Michel Cucherat, notamment ces deux chapitres qui traitent de ce point précis soulevé par cette réinterprétation de Re-Ly:

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Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Medicine 2009; DOI:10.1056.NEJM0a0905561.


Steve Stiles. New dabigatran safety data from RE-LY unveiled as watchdog group seeks answers. theheart.org. [Clinical Conditions > Arrhythmia/EP > Arrhythmia/EP]; Dec 8, 2010. Accessed at http://www.theheart.org/article/1161057.do on Dec 9, 2010

Coro demain!

https://twitter.com/#!/Dr_Boree/status/12460058042441728

Ce tweet de Borée montre encore que nous ne sommes pas tous égaux devant la coronarographie, pas -pathie, sinon ce serait un truisme.

Dans le grand-sud, on se passe allègrement de test fonctionnel pour faire une coronarographie, que la clinique soit éloquente comme dans ce cas, ou plus subtile, voire euuhh sans aucun rapport.

Récemment, une patiente entre dans une clinique pour une décompensation d’une insuffisance respiratoire chronique sévère.

Bon, elle se prend une coronarographie et deux stents.

En lisant le dossier, je suis toujours bien incapable de savoir pourquoi.

Il y a de nombreuses années, dans un CHU, c’était aux internes de cardio premier choix (un copain et moi en l’occurrence) de décider si il fallait faire une coronarographie aux entrées via les urgences.

L’avantage, c’est que ça allait vite, nous avions très rapidement des réponses devant des tableaux cliniques équivoques, notamment quand le patient n’était pas francophone, ce qui arrivait souvent.

Évidemment, la « coronarographie libératoire » (comme le prélèvement) est en totale contradiction avec les recommandations, mais c’est de la cardiologie de guerre adaptée à des réalités locales particulières.

Parfois, quand même, j’étais un peu dubitatif.

Un jour, deux dames, de même patronyme et pauci-francophones  se sont retrouvées dans le service. L’une de 80 ans avait des douleurs thoraciques atypiques, l’autre, 20 ans pour une histoire rythmologique, peut-être un faisceau accessoire qui devait bénéficier d’une exploration électrophysiologique.

Les deux croyaient au ciel.

Du fait de la proximité des 2 salles d’examen (1 mur commun) et du même patronyme, les deux ont eu une coronarographie.

Croyez-vous que le coronarographiste se soit posé une seconde la question du pourquoi d’un tel examen pour une jeune fille qui ne fumait même pas?

L’autre dame avait une coronarographie normale, soit dit en passant.

C’est le Suuuud, aurait pu dire une sorte de Michel Galabru à un jeune interne en cardiologie psychorigide, de sa famille, venu lui demander des conseils avant une mutation-sanction.

Ici et à la place de Borée, coro demain et pas épreuve d’effort dans 2 semaines!