ROOBY

ROOBY est l’acronyme de « Randomized On/Off Bypass » qui est une étude magnifique publiée dans le NEJM de cette semaine.

Cette étude randomisée sur 2203 patients compare deux techniques de pontages aorto-coronariens: avec CEC (technique de référence) et sans CEC (technique développée depuis le milieu des années 90).

Cette étude peut paraître à première vue très technique, trop focalisée, et finalement utile qu’aux seuls chirurgiens cardiaques. Mais cette étude est énorme (allouer aléatoirement 2203 patients entre février 2002 et mai 2008 est un travail colossal), parfaitement conduite et elle répond incidemment à une question fondamentale pour tout le monde, le patient compris.

Un pontage « classique », ça ressemble « virtuellement » à ça:

La CEC a des inconvénients certains, notamment à court et moyen terme: dysfonction myocardiaque, cérébrale et les quelques  orages inflammatoires parfois redoutables que l’on observe en post-opératoire immédiat (les fameux SIRS). Au long cours, on a accusé la CEC de provoquer un déclin cognitif accéléré.

Dans le milieu des années 90, on a donc développé des techniques permettant de ponter sans arrêter le cœur et donc sans avoir à lancer une CEC.

Mais le « hors CEC » est une technique plus exigeante, rendant notoirement difficile le pontage des segments artériels inféro-postérieurs et qui serait moins performante sur le long terme, c’est à dire que la perméabilité des ponts semble moins bonne.

Je ne vais pas rentrer dans le détail, je vous renvoie donc à cette page de la NHS et à la jolie vidéo suivante:

Quels sont les résultats de ROOBY?

• A 30 jours, égalité sur le critère principal de morbi-mortalité à court terme (7.0% contre 5.6%, p=0.19).

• A 1 an, la CEC fait mieux sur le critère principal de morbi-mortalité à long terme (9.9% contre7.4%, p=0.04).
• Le suivi par coronarographie montre une moindre perméabilité des pontages à 1 an pour la méthode « sans CEC » (82.6% contre 87.8%, p<0.01).
• Aucune différence sur une batterie de tests neuropsychologiques à 1 an.

C’est ce dernier résultat que je trouve important car rassurant pour nos patients. La CEC n’est donc pas un facteur déterminant de détérioration cognitive chez des patients par ailleurs polyvasculaires.

De mon point de vue, c’est cette donnée qui est la plus intéressante, bien plus que la victoire par KO de la CEC.

En effet, rien n’est simple en médecine!

Cette victoire a été observée chez des patients jeunes (très jeunes) puisque l’âge de la population étudiée tournait autour de 62-63 ans et leur mortalité estimée en pré-opératoire était environ de 1.8-1.9%.

Donc plutôt des patients jeunes avec une mortalité estimée basse en pré-opératoire.

Que serait le résultat chez des patients plus âgés, ayant plus de morbidités et au risque opératoire plus élevé?

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Shroyer AL et coll. On-Pump versus Off-Pump Coronary-Artery Bypass Surgery. N Engl J Med. 2009 Nov 5;361(19):1827-1837.

Reed Miller. Off-pump CABG shows no benefit over on-pump approach: ROOBY study. theheart.org. [Clinical Conditions > Interventional/Surgery > Interventional/Surgery]; Nov 4, 2009. Accessed at http://www.theheart.org/article/1019025.do on Nov 8, 2009.