Mon IDE d’épouse n’a toujours consenti à se déplacer qu’avec une pharmacie très complète, « au cas où ». Pas de quoi intuber, quand même, mais bon, limite. Depuis quelques temps, sous l’influence d’une de ses sœurs, elle a pris un virage naturopathique assez net. Nos enfants sont donc régulièrement enduits, badigeonnés d’huile essentielle de lavande pour tout un tas de bobos. Le one-fits-all qui a tant réussi à Pfizer, en somme.
Une de ses copines (tabagique) tousse comme une perdue depuis des semaines, elle dégaine alors ses huiles essentielles (romarin, eucalyptus radiata, thym) et son miel pour la soulager. Comme elle est quand même restée un peu pragmatique, elle y rajoute Ventoline® et Becotide®.
La copine l’a appelée tout à l’heure pour la remercier, éperdue de reconnaissance (elle doit voir un pneumo la semaine prochaine).
La puissance de la naturopathie, quand même, je suis impressionné….
Mon épouse a appliqué le vieil adage médical: Quand on sait pas ce que c’est, on traite tout. Pour ma part j’ai souvent utilisé l’association Lasilix®+Ventoline®+Augmentin®.
Un évènement parfaitement considérable, et le mot est faible, va se produire ce lundi.
En effet, c’est le jour choisi par le LEEM pour présenter au Monde son Comité de déontovigilance, le Codeem.
A l’heure actuelle, je ne connais que le nom de son président, Yves Medina. Yves Medina, est un confrère qui a 30 ans de pratique clinique derrière lui. Ses qualités humaines ont toujours été reconnues par les équipes soignantes des services qu’il a dirigés tout au long de sa fructueuse carrière, et surtout, ce qui me paraît le plus important, par ses patients qu’il a toujours mis au premier plan de ses préoccupations.
Clinicien exigeant, soignant de la maladie mais aussi de l’homme malade, homme simple détestant le langage technocratique, il a su aussi au fil des années bâtir une épreuve de titre tout à fait remarquable.
Enfin, il est un fin connaisseur du monde de l’industrie pharmaceutique qu’il n’épargne toutefois pas. Il a su en effet au fil des années garder son indépendance et son esprit critique. Il coopère depuis de nombreuses années à la Revue Prescrire dont il est l’un des animateurs les plus actifs. Il a été un des soutiens les plus solides de Irène Frachon dans son combat contre le Médiator®.
Ah Uhmm Euuhhhhhh, pardonnez-moi, je me suis trompé de fiche biographique.
Yves Medina n’a semble t-il jamais soigné un patient, jamais publié dans un journal médical, à ma connaissance jamais fait partie de la Revue Prescrire. et je ne sais pas si il est fin connaisseur de l’industrie pharmaceutique et du monde de la Santé en général.
Sa carrière est néanmoins tout à fait remarquable puisque ce Conseiller-maître honoraire à la Cour des Comptes a été associé PWC (pas IWC, ni une marque de sanitaires, mais PWC, le cabinet d’expertise-comptable, d’audit et de conseils), et vice-Président de l’ORSE (Sociétal, mot compte triple). Ah oui, il est aussi déontologue (quand même!).
Il suffisait à l’époque de choisir un médicament dont l’AMM recouvrait la pathologie du patient.
La médecine, c’est simple comme un moteur de recherche.
Exemple, j’ai une patiente hypertendue et coronarienne devant moi, je pense à lui prescrire un bêta-bloquant:
Sectral 200® (Acébutolol).
Indications thérapeutiques:
Hypertension artérielle
Prophylaxie des crises d’angor d’effort
Traitement au long cours après infarctus du myocarde (l’acébutolol diminue le risque de récidive d’infarctus du myocarde et la mortalité, particulièrement la mort subite).
Traitement de certains troubles du rythme: supraventriculaires (tachycardie, flutter et fibrillation auriculaires, tachycardie jonctionnelle) ou ventriculaires (extrasystolie ventriculaire, tachycardie ventriculaire).
C’est le passé, maintenant, la vie devient très difficile pour nous.
Les indications, dont chaque mot est pesé, car chaque mot vaut quelques milliers de patients, collent parfaitement aux études réalisées pour le dossier d’AMM. Ils y collent même tellement bien que les critères de l’AMM deviennent, pardonnez-moi le terme, parfaitement imbitables et non mémorisables.
C’est bien de prescrire en ayant derrière soit la présence rassurante d’une étude scientifique, c’est même très bien (RIP l’âge d’or Servier). Mais est-ce que le patient que j’ai devant moi aurait pu faire partie de la population de l’étude qui a conduit les autorités de santé à délivrer l’AMM?
Cette question est double.
Premier volet: peut-on généraliser l’étude à mon patient? Exemple typique, l’âge. Les patients âgés, très âgés sont rarement inclus dans les essais cliniques.
Deuxième volet: est-ce que la maladie présentée par mon patient recoupe l’AMM?
J’ai pris l’exemple d’un bon vieux beta-bloquant, où les choses sont simples. Regardons maintenant les indications du Pradaxa® (dabigatran) dans la fibrillation auriculaire:
Prévention de l’accident vasculaire cérébral (AVC) et de l’embolie systémique (ES) chez les patients adultes présentant une fibrillation atriale non valvulaire associée à un ou plusieurs des facteurs de risque suivants :
Antécédent d’AVC, d’accident ischémique transitoire ou d’embolie systémique
Fraction d’éjection ventriculaire gauche < 40 %
Insuffisance cardiaque symptomatique, classe ≥ 2 New York Heart Association (NYHA)
Age ≥ 75 ans
Age ≥ 65 ans associé à l’une des affections suivantes : diabète, coronaropathie ou hypertension artérielle
Euh, ça commence à faire beaucoup de conditions pour prescrire un simple anti-thrombotique, non? Et je n’ai regardé que les indications!
Et tout ça de tête, derrière son bureau, au cabinet, avec une salle d’attente pleine!
Autre exemple, imaginons, soyons fous, on peut tout faire dans une note de blog, que je souhaite prescrire à ce patient présentant une fibrillation auriculaire du Multaq® (dronédarone).
Je dis soyons fous, car primo je n’aurais jamais l’idée saugrenue de prescrire de la dronédarone, et secundo, il y a une belle interaction entre dabigatran et cette dernière.
L’indication actuelle de la dronédarone est la suivante:
MULTAQ est indiqué chez les patients adultes cliniquement stables présentant un antécédent de
fibrillation auriculaire (FA) ou actuellement en FA non permanente, afin de prévenir les récidives de
FA ou de ralentir la fréquence cardiaque (voir rubrique 5.1).
Et là, quand il faudra essayer de discerner si le patient rentre dans les clous du nouveau libellé de l’AMM, ça va être coton…
Pour Sanofi, et la bourse, les choses sont heureusement bien plus simples. Cette décision de l’EMA est une « confirmation du rapport risque-bénéfice du Multaq® ».
« Nous étions au bord du gouffre, et nous avons fait un grand pas en avant en effectuant une retraite stratégique ».
Je pourrais être communiquant pour Sanofi, non?
Pour en revenir au début de la note, heureusement qu’à la fac nous sommes sélectionnés pour notre mémoire.
Je crois que je vous sors l’histoire à chaque coup, mais le « Special K. » de la dernière chanson n’est pas une marque de céréales mais une référence à l’usage détourné de la Kétamine que Brian, grand pharmacologue récréatif devant l’éternel, ne s’est probablement pas abstenu d’expérimenter.
Chaque fois que j’écoute cette chanson je pense aux quelques tamponnades que j’ai vues au bloc, induites en position assise avec de la Kétamine. Ce produit n’entraîne en effet pas de dépression hémodynamique (corrige moi nfkb0) ce qui est appréciable chez des patients qui sont alors au bord du gouffre.
A propos, hier j’ai récupéré le patient qui a tamponné devant moi la semaine dernière, et il se porte comme un charme après son drainage chirurgical.
Avoir à décomprimer une tamponnade en chambre a toujours été de très loin ma pire angoisse médicale #samediconfession.
Peu de choses me font peur en médecine, bien plus par inconscience que par maîtrise, notez-le bien, mais ça, ça me terrifie vraiment car je sais parfaitement ce que c’est.
Et comme je travaille en rééducation cardio-vasculaire, notamment en post chirurgie cardiaque, je ne vide pas si exceptionnellement que ça mes surrénales…
Cette vidéo montre une péricardocentèse tranquillou (comme on dit à Marseille). Mais en vérité, quand le patient tamponne, il n’a plus ni tension ni pouls, il est semi assis dans son lit, tout le monde a de la sueur glacée qui coule entre les omoplates et surtout on n’a absolument pas le temps de faire le champ et de dessiner les côtes et le sternum au feutre noir.
Pour l’instant, merci les macro-molécules, l’adrénaline, et la chance, j’ai toujours réussi à y échapper. mais chaque fois, je sens le souffle du boulet.
Une autre particularité amusante (pour un cardiologue), réside dans une galénique originale expérimentée en anesthésie pédiatrique: la sucette de Kétamine (il existe des sucettes de fentanyl, je crois?).
Grange Blanche 