Catégorie : Médecine

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Bayes, toujours d’actualité.

« Deep down, we’re all Bayesians, except sometimes when making mistakes ».


Il y a des éditos qui sont plus intéressants que les articles qu’ils décortiquent, et le « How Would the Reverend Bayes Interpret High-Sensitivity Troponin? » du Circulation de cette semaine fait partie à mon avis de ceux-là.

L’article de Januzzi s’intéresse à la valeur diagnostique de la troponine ultra-sensible (hs-TnT) dans le diagnostic des syndromes coronariens aigus (SCA).

Les auteurs comparent notamment cette hs-TnT avec la troponine conventionelle (c-TnT).

La hs-TnT gagne en sensibilité (62% contre 35%) au prix d’une perte de spécificité (89% contre 99%).

Cela a permis de dépister 11 SCA supplémentaires parmi les 37 de l’étude, au prix de 35 faux positifs parmi les 340 patients n’ayant in fine pas de SCA.

Toutefois, une partie de ces « faux » SCA étaient de vrais cardiaques, c’est à dire ayant une altération structurelle non coronaire, mais qui a toutefois été dépistée pas la hs-TnT.

Les auteurs de l’éditorial s’interrogent sur la performance finale du test, quand celui sera pratiqué dans des situations où les patients seront à bas risque.

On en revient toujours au théorème de Bayes, c’est à dire que la probabilité post test est dépendante de la probabilité pré test.

« Thus, even very high values of troponin do not establish a diagnosis of ACS with confidence if the pretest probability is low. Conversely, very low values do not reliably exclude the diagnosis of ACS if pretest probability is high. From a Bayesian perspective, therefore, troponins are no different from any other imperfect diagnostic test, and even putative « high-sensitivity » assays must obey the mathematical laws of probability. »



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How Would the Reverend Bayes Interpret High-Sensitivity Troponin? George A. Diamond and Sanjay Kaul. Circulation. 2010;121:1172-1175; published online before print March 1 2010, doi:10.1161/CIR.0b013e3181d839e8


High-Sensitivity Troponin T Concentrations in Acute Chest Pain Patients Evaluated With Cardiac Computed Tomography. James L. Januzzi, Jr, Fabian Bamberg, Hang Lee, Quynh A. Truong, John H. Nichols, Mahir Karakas, Asim A. Mohammed, Christopher L. Schlett, John T. Nagurney, Udo Hoffmann, and Wolfgang Koenig. Circulation. 2010;121:1227-1234; published online before print March 1 2010, doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.893826

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Cytochromes et clopidogrel (2)

La FDA vient de publier une alerte intégrant la notion qu’une partie de la population (2% des caucasiens, 4% des sujets noirs et 14% des sujets asiatiques) présente un variant du CYP2C19 rendant en partie ces individus « résistants » au clopidogrel.

Cette alerte suggère aussi aux cliniciens de pratiquer des tests afin d’identifier ces « poor metabolizers« .

Ces données reposent sur l’étude RESPOND qui vient juste d’être publiée dans Circulation.

Les réactions sont assez variables, notamment car ces fameux tests pour identifier les variants du CYP2C19 ne sont pas de pratique courante. Quoiqu’il en soit, cette alerte fait rentrer la cardiologie dans l’ère de la pharmacogénétique, c’est à dire l’optimisation individuelle d’un traitement selon le génotype.

Autre question cruciale: à qui les faire? A tous ceux qui ont un test d’aggrégabilité anormal ?

Ça paraît séduisant, mais une petite série récente semble montrer que ce ne sera peut-être pas si simple que cela.

Autre solution, que commencent à utiliser certains correspondants: prescrire du prasugrel, en attendant d’avoir le ticagrelor, à la place du clopidogrel. D’autres doublent la posologie du clopidogrel durant les 3 premières semaines après implantation d’une endoprothèse.

A suivre, donc…

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Paul A. Gurbel, Kevin P. Bliden, Kathleen Butler, Mark J. Antonino, Cheryl Wei, Renli Teng, Lars Rasmussen, Robert F. Storey, Tonny Nielsen, John W. Eikelboom, Georges Sabe-Affaki, Steen Husted, Dean J. Kereiakes, David Henderson, Dharmendra V. Patel, and Udaya S. Tantry. Response to Ticagrelor in Clopidogrel Nonresponders and Responders and Effect of Switching Therapies. The RESPOND Study. Circulation published March 1, 2010, doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.919456


Sue Hughes. RESPOND: Ticagrelor improves platelet inhibition in both clopidogrel responders and nonresponders . theheart.org. [Clinical Conditions > Thrombosis > Thrombosis risk]; Mar 10, 2010. Accessed at http://www.theheart.org/article/1053891.do on Mar 13, 2010


Robert Lowes. Clopidogrel receives boxed warning for reduced benefit in poor metabolizers . theheart.org. [heartwire > News]; Mar 12, 2010. Accessed at http://www.theheart.org/article/1054441.do on Mar 13, 2010


A Black-Box Warning for Plavix. Confusion May Follow. By Jonathan D. Rockoff. March 12, 2010. WSJ’s Health Blog.

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Escalade commerciale

J’ai eu un petit sourire interne récemment en reconstituant l’historique médicamenteux d’un monsieur de 80 ans, hypertendu.

Il a été sous Renitec® (enalapril).

A priori, un médecin (généraliste ou cardio, je ne sais pas) a trouvé que ce n’était pas assez efficace, et il l’a passé sous Micardis® (telmisartan).

Curieux, je ne vois pas trop la logique médicale, la HAS non plus, d’ailleurs.

Détail important, le patient n’a pas toussé sous enalapril.

Visite médicale:1 / HAS:0

Comme ce n’était pas suffisant, on est passé au Micardis plus® (telmisartan+hydrochlorothiazide)

A partir de là, je n’ai pas trop compris, mais finalement, au bout de quelques semaines, le patient se retrouve de nouveau sous Micardis®.

Le généraliste juge que ce n’est pas assez et rajoute du Rasilez® (aliskiren) au Micardis®.

Bon, l’aliskiren, je n’en vois pas trop l’intérêt, la HAS non plus, d’ailleurs.

Quand on rentre ces deux molécules dans la BCB, cette dernière répond un très sobre:« RASILEZ 300MG CPR 28 et MICARDIS 40MG CPR 90 appartiennent à la classe : Médicaments agissant sur le système rénine-angiotensine. »

Autrement dit, c’est une redondance thérapeutique, une aberration (enfin, au jour d’aujourd’hui).

Et le patient n’est toujours pas bien équilibré.

Visite médicale: 2 / HAS: 0

Et si on raisonne en coût journalier pour un résultat, je vous le rappelle, nul pour le patient?

  • enalapril 20: 0.47€ (boite de 30)
  • telmisartan 40: 0.74€ (boite de 30)
  • telmisartan 40+ hydrochlorothiazide: 0.74€ (boite de 30)
  • telmisartan 40+aliskiren (150 ou 300): 0.74+0.82=1.56€ (boite de 28 pour l’aliskiren)

On triple le coût journalier en passant de l’enalapril à l’association telmisartan+aliskiren.

Par an, la facture passe de 171.55€ à 569.40€

Visite médicale (et ignorance crasse du confrère):3 / HAS (et assurance maladie):0

Fin du match.

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Le boulet

En supprimant une de mes vacations hospitalières, je savais que j’allais perdre de vue des patients que je suivais parfois depuis 7-8 ans parfois.

Mais les cimetières sont remplis de personnes indispensables, et je pense que changer de médecin ne peut pas faire de mal à l’issue d’une longue période de suivi: nouveau point de vue/nouvelles solutions, disparition de la lassitude/de la force de l’habitude…

Je me suis aussi débarrassé d’un certain nombre de boulets, sauf 1.

Il est pas grand, pas beau et il ne sent pas le sable chaud, mais l’eau de toilette bon marché (à ne pas confondre avec l’eau de toilette du Bon Marché. Dans la région on appelle ça le « Senbon »).

Il n’a rien, strictement rien, notamment d’un point de vue cardio-vasculaire.

Mais il veut être rassuré.

Il est gentil, comme on dit ici, et ce qu’il cause…

Du début à la fin de la consultation, ce n’est qu’un flux ininterrompu de paroles dont la vacuité intéresserait les plus ardents défenseurs de l’homéopathie. Il distille une intelligence à 30CH.

Même une succussion vigoureuse entre chaque phrase ne servirait à rien (et pourtant, Dieu seul sait combien j’en rêve)

La « mémoire de l’intelligence », voilà un beau sujet de thèse en neuroscience.

Il a quand même réussi à me dire que j’avais pas mal grossi par rapport à la dernière fois, et que mes plus belles années étaient derrière moi, et que je les avais gâchées en faisant médecine.

Pfomp, pfomp (bruit d’un silencieux de pistolet)

Je n’arrive à le faire taire que lors de l’auscultation pulmonaire, bouche ouverte (et encore…).

Jamais je n’ai aussi bien examiné un poumon, lobe par lobe, bronche par bronche, groupe d’alvéoles par groupe d’alvéoles.

Petit aparté: on me demande assez souvent si tel ou tel produit homéopathique est compatible avec telle ou telle molécule cardiovasculaire. Avant, j’avais du mal à ne pas pousser un petit ricanement, ce qui était mal perçu. Maintenant, je donne la réponse que m’a soufflée un confrère généraliste. Il faut prendre un air pénétré et inquiétant et répondre d’une grosse voix: « Attention, vous parlez de l’homéopathie que l’on peut prendre avec un dentifrice à la menthe, ou de l’autre? »

Effet garanti.