Catégorie : Médecine

Cette recommandation de l’Afssaps est très récente puisqu’elle date de décembre 2009.

Outre la durée d’anticoagulation qui reste toujours un casse tête en pratique, et certains cas particuliers (en oncologie, notamment) ce texte repose la question du dogme de la surveillance plaquettaire des HBPM.

Dans certains cas précis, on peut s’en passer.

Dans le traitement des thromboses veineuses proximales et des embolies pulmonaires:

« Les HBPM et le fondaparinux sont préférés à l’HNF (Grade A) compte tenu :
– d’une plus grande commodité d’emploi,
– de l’absence d’adaptation des doses à des tests d’hémostase,
– d’une réduction du risque de thrombopénie induite (sous HBPM et surtout sous fondaparinux).

L’utilité de la surveillance régulière de la numération plaquettaire sous HBPM n’a pas été démontrée. Compte tenu de la rareté de l’incidence des TIH, une surveillance systématique ne paraît pas indispensable (Accord professionnel). Sous fondaparinux, il est recommandé de ne pas réaliser cette surveillance (Grade B). « 

un peu plus loin:

« Dans la mesure où ces RBP [Recommandations de Bonne Pratique] s’adressent à des situations médicales où le risque de TIH est relativement faible et que les durées de traitement préconisées sont relativement courtes, il est proposé un allègement de la surveillance plaquettaire pour les produits associés à un faible risque de TIH comme avec les HBPM (Accord professionnel) ou encore plus rare comme avec le fondaparinux (Grade B). Il ne s’agit pas ici de remettre en cause l’existence des TIH mais de discuter la rentabilité d’une surveillance biologique régulière face à un événement rare. »

Mais attention!

« En cas de traitement ambulatoire, le patient doit être informé de la possibilité de survenue d’une TIH et des manifestations pouvant faire évoquer le diagnostic (Accord professionnel). « 

Je pense que ce dernier point pourrait poser problème en cas de non prise en compte.

En résumé:

« Une surveillance systématique de la numération plaquettaire n’est pas recommandée en cas :

• de traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative en dehors d’un contexte postopératoire (Accord professionnel) ;

• de traitement par fondaparinux à dose prophylactique ou à dose curative (Grade B).
  

Une surveillance systématique de la numération plaquettaire est recommandée :

• en cas de traitement par HNF sous-cutanée ou intraveineuse avec une numération
  plaquettaire 2 fois par semaine pendant 21 jours (Grade B) ;

• en cas de traitement par HBPM en cas d’administration préalable de traitement par HNF ou en cas de traitement d’une MTEV [Maladie Thrombo Embolique veineuse] post-opératoire avec une numération plaquettaire 2 fois par semaine pendant 1 mois (Grade C) ;

• devant tout nouvel épisode thrombo-embolique artériel et/ou veineux (Grade A) ;

• devant toute lésion cutanée douloureuse au site d’injection (Grade A) ;

• devant toute manifestation anaphylactoïde en cas d’administration d’HNF intraveineuse faisant suite à un traitement héparinique prescrit dans les 3 à 6 mois précédents (Grade A).

Si une surveillance plaquettaire est préconisée pendant 1 mois et que le traitement héparinique est poursuivi, notamment chez les patients cancéreux avec un épisode de MTEV, une surveillance régulière systématique ne semble pas nécessaire au delà du 1er mois (Accord professionnel). »

Coup de téléphone ce matin: demande d’un Doppler « en urgence » pour une femme jeune, la vingtaine.

Je dis d’accord.

Rappel du service, comme je suis un homme, la patiente veut d’abord avoir l’autorisation de son mari…

Après une heure ou deux, finalement joint, il la donne.

Les voilà donc dans la salle d’attente.

Je jette un coup d’œil furtif en apportant un compte-rendu à un patient. Elle est en Niquab, si je ne me trompe pas. Et son mari est équipé course, lui aussi.

Un patient qui passe avant elle me parle de Belphégor.

J’aurais plutôt dit Dark Vador, ou mieux, un membre de la garde impériale qui aurait mélangé sa robe avec celle de Dark Vador au cours de la lessive de la veille sur l’Étoile Noire. J’imagine qu’une lingère va passer un sale quart d’heure.

Je me demandais comment allait se passer l’examen, étant donné que pour faire un doppler veineux, il faut necessairement soulever le niquab et tout ce qu’il y a dessous.

C’est terrible, quand même, d’avoir à se poser des questions sur la portée sexuelle d’un acte médical, forcé par une idéologie (je n’ose pas parler de croyance religieuse, car pour moi, l’islam, c’est pas du tout ça) qui voudrait la nier.

Comment lui dire?

D’un air détendu, « Soulevez-moi ce niquab! »

En fermant les yeux?

Le service de gynéco a été confronté à ce problème 2 ou 3 fois pour des accouchements. L’obstétricien de garde était un homme et les époux se sont opposés à ce qu’ils prennent en charge les parturientes. Ces dernières ont donc été transférées dans d’autres établissements, à chaque fois.

Où se situent les limites de l’acceptable dans notre société laïque, notamment à l’hôpital?

Finalement, je n’ai pas eu à approfondir mes questions existentielles, car le monsieur a décrété que l’examen n’avait pas d’utilité et il est parti sans demander son reste. Les choses ont été mal engagées, à vrai dire, puisqu’il refusait d’adresser la parole à mon infirmière.

Et la femme voilée dans tout cela?

Assez curieusement, son prénom et son patronyme n’évoquent en rien une famille musulmane. Son choix de vie est donc a priori assumé, à défaut d’être éclairé.

Heureusement que la cardiologie a bénéficié assez récemment une importante féminisation. Sinon comment aurait-il fallu faire? Créer des promotions de cardiologues eunuques? (je ne suis pas volontaire).

Et si la cardiologue est lesbienne ou bisexuelle (il doit bien y en avoir), qu’est-ce que l’on fait?

La lumière de l’humanisme n’est qu’une bougie.

Voilà, c’était ma petite anecdote pour la journée de la femme.

J’ai une grande tendresse  pour les toujours très mystérieuses torsades de pointes et un de leurs déterminants principaux, l’allongement de l’espace QT (en fait le QTc, c pour corrigé en fonction de la fréquence cardiaque).

D’abord car le pire moment de ma vie professionnelle à ce jour reste une confrontation avec un patient qui faisait torsades sur torsades en post-infarctus.

Mais aussi car j’adore lire dans les publications anglo-saxonnes le terme français « torsades de pointes » puisqu’il n’a pas été traduit.

Les torsades de pointes ont été décrites par François Dessertenne en 1966 dans ce papier des Archives des maladies du coeur et des vaisseaux.

C’était une époque où la cardiologie française était au zénith, et où un article princeps pouvait être rédigé en une autre langue que l’anglais et avoir qu’un seul auteur.

Les « Archives« , pourtant revue de la Société Française de Cardiologie (SFC)  ont d’ailleurs cessé de parler français en 2008 pour causer anglais et être rebaptisées  « Archives of Cardiovascular Diseases« .

Enfin, les torsades gardent une bonne part de mystère et sont un problème quotidien, pas à cause du très rare syndrome du QT long congénital, mais des nombreux médicaments qui allongent ce fameux QT.

Donc, pour les passionnés du QT, voici 3 ressources documentaires qui me paraissent incontournables:

• Arizona CERT: « le » site de référence qui tient à jour la liste des molécules allongeant le QT et des interactions à éviter.

• un excellent article de revue: Roden, Dan M. Drug-Induced Prolongation of the QT Interval. N Engl J Med 2004 350: 1013-1022.

• une recommandation très récente:  Prevention of Torsade de Pointes in Hospital Settings: A Scientific Statement From the American Heart Association and the American College of Cardiology Foundation. Barbara J. Drew, Michael J. Ackerman, Marjorie Funk, W. Brian Gibler, Paul Kligfield, Venu Menon, George J. Philippides, Dan M. Roden, Wojciech Zareba on behalf of the American Heart Association Acute Cardiac Care Committee of the Council on Clinical Cardiology, the Council on Cardiovascular Nursing, and the American College of Cardiology Foundation. Circulation. 2010;121:1047-1060; published online before print February 8 2010, doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192704.

Pour vous donner une idée du problème, voici une donnée que j’ai tirée de cette dernière référence.

On dit en général qu’un QTc est pathologique à partir de 480 ms pour les femmes et 470 ms pour les hommes.

Chez les sujets porteurs d’un QT long congénital, chaque augmentation de 10 ms de l’espace QT, ce qui semble n’être « rien », augmente le risque de torsades de pointes de 5 à 7%.

C’est très impressionnant…