Étiquette : presse médicale

Posted on

MAGELLAN, tout est relatif

L’étude MAGELLAN qui compare énoxaparine et rivaroxaban en prévention d’un évènement thromboembolique chez les patients chez des patients médicaux hospitalisés a été publiée cette semaine dans le NEJM. L’étude montre une non infériorité à j10 et une supériorité à j35 du rivaroxaban, sur la survenue d’évènements thrombo-emboliques. Par contre, les saignements étaient plus fréquents dans le groupe rivaroxaban à j10 et j35.

Je me suis amusé à lire les compte-rendus faits sur theheart.org version anglaise et version française.

Dans les deux cas, on relate les données principales de l’étude avec une façon de présenter les choses assez particulière:

MAGELLAN published: Rivaroxaban reduces VTE risk in acutely ill patients

Le titre de la version anglaise, élément important dans le flux d’infos qui nous abreuve, parfois le seul lu, ne montre que le côté bénéfique du rivaroxaban. On ne parle même pas de non-infériorité, et surtout pas des saignements.

Rivaroxaban, a factor Xa inhibitor, is approved by the US Food and Drug Administration for the prevention of DVT in the setting of knee- and hip-replacement surgery. The indication for rivaroxaban in the orthopedic surgical setting is based on its performance in the three RECORD trials, in which it prevented VTE significantly better than enoxaparin with no increased bleeding risk.

Après la quand même nécessaire exposition des données sur les saignements, on rassure le bon peuple en précisant que dans une autre étude qui n’a rien à voir, le rivaroxaban ne fait pas plus saigner. Ouf!

Dans MAGELLAN, le rivaroxaban prévient les TVP mais fait saigner

Le titre de la version française est déjà plus objectif.

Comparé au traitement de référence par énoxaparine, ce nouvel anticoagulant satisfait le critère de non-infériorité en matière d’efficacité mais avec un petit prix à payer en matière d’excédent d’hémorragies.

Mais le premier paragraphe rassure bien vite: « petit prix à payer ». Ouf bis!

Les trois sous-titres sont aussi assez révélateurs:

Une étude en deux temps, répondant à deux questions

(Plus neutre que ça…)

La non-infériorité de rivaroxaban établie

(Chouette, super, le rivaroxaban)

Mais les saignements érodent le bénéfice clinique

(Érodent, juste un peu ou dissolvent totalement, à vous de juger!)

En terme de tolérance, il apparaît moins de saignements dans le groupe initialement sous énoxaparine, aussi bien à 10 jours (1,2 vs 2,8 %, p < 0,0001) qu’à 35 jours (1,7 vs 4,1 %, p < 0,0001).

Il y a moins de saignements, dans le groupe énoxaparine. C’est moins agressif que de dire qu’il y a plus de saignements dans le groupe rivaroxaban.

Je vais ré-écrire ce paragraphe en vous livrant exactement les mêmes données.

En terme de tolérance, le rivaroxaban provoque un risque de saignements majeurs, et cliniquement significatifs non majeurs supérieur à l’énoxaparine à j10 et j35 (respectivement risque relatif moyen à  2.3, et 2.5).

Cela fait un peu plus peur, non?

Si on rentre dans les détails, ces données sont encore un peu plus inquiétantes: 111 saignements majeurs ou significatifs dans le groupe rivaroxaban contre 49 dans le groupe enoxeparine à j10, 164 contre 67 à j35. Le risque relatif moyen de saignement majeur (incluant des décès) est de 2.2 à j10, 2.9 à j35.

2.9, presque 3…

« Malheureusement, saignements et hémorragies pénalisent le rapport bénéfice/risque de rivaroxaban qui ne peut pas être considéré comme supérieur à la prophylaxie standard. Il faut surtout retenir de ce travail que le risque thromboembolique va au-delà de la période du début d’hospitalisation, même si au demeurant les patients ont regagné un peu de mobilité à cette phase » conclut le Dr A. Cohen.

L’auteur principal de MAGELLAN en convient, avec un tel risque de saignement, on ne peut pas considérer que le rivaroxaban soit supérieur à l’énoxaparine.

« Dans cette population de patients présentant un problème médical aigu, il est très difficile de naviguer entre risque d’hypercoagulation et de saignement en raison de l’âge, de la diversité des pathologies, des comorbidités associées, des traitements suivis, de la durée et du degré d’immobilisation souvent imprévisibles. Il y a sans doute des sous-groupes de sujets à définir chez qui se dégagera un bénéfice du traitement oral ! »

Mais il se reprend bien vite, on va quand même pouvoir trouver des sous groupes, qui vont « bénéficier » du rivaroxaban.

(L’analyse en sous-groupe, quel bonheur: dommage pour les Gémeaux et les Balance dans ISIS…)

L’article se termine par cette note optimiste. Je crois que j’ai envie de prescrire du rivaroxaban à mes patients alités. Pas vous?

°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°

Je vous laisse, je vais lire les FMC de theheart.org sur les nouveaux anticoagulants (ici et ici).

Ces FMC sont parrainées par la SFC et réalisées grâce au soutien institutionnel de Bayer, conformément au Code de bonnes pratiques de la FMC, co-signé par le LEEM et le Ministère de la Santé.

Posted on

Contrepoint

Le numéro d’octobre 2012 de Consensus Cardio est un chef-d’œuvre à mettre entre toutes les mains de ceux qui s’intéressent aux relations entre l’industrie pharmaceutique et les médecins.

Je pense même qu’on pourrait y consacrer un cours entier dans le cadre d’un enseignement supérieur d’éthique.

J’aurais pu y consacrer une note acerbe, mais ce numéro se suffit à lui-même pour véhiculer mes convictions.

En plus, c’est toujours mieux de vous faire votre propre opinion.

Il comporte deux textes fondateurs qui resteront dans les annales, les éditoriaux du rédacteur en chef et du directeur de la publication, qui sont en début de numéro:

  • Image d’Épinal
  • La qualité finit toujours par payer

L’ensemble de ce numéro, expurgé de ses nombreuses publicités « impartiales » est disponible au téléchargement ici.

Lisez attentivement ces éditoriaux, chaque mot est pesé et réfléchi. Lisez le reste plus rapidement, vous en aurez rapidement intégré le concept.

Pour vous le restituer dans le jus dans lequel chaque abonné (par l’industrie pharmaceutique) le reçoit, je me suis permis de faire quelques clichés de ce considérable monument d’impartiale qualité:

Tu la sens bien, l’impartialité et la qualité?

L’article de Kesselheim et al., que j’ai lu moi aussi, mais très différemment est disponible en texte complet ici.

Parmi nous, bien peu ont ouvert les yeux. Je n’ai aucun espoir pour ceux qui ont profité du système depuis leurs premiers pas au CHU. Que ce soit par opportunisme ou par conviction, ils errent dans les flamboyants palais de l’industrie pharmaceutiques tels de petits Siddhārtha. Il faut voir comment certains sont désemparés pour organiser une simple réunion en ville alors que le laboratoire, pour des raisons réglementaires ou budgétaires, leur a fait faux bond.

Après cela, plus rien ne devrait m’étonner.

Même pas que personne ne trouve rien à redire à l’énormité suivante: les textes émis par les sociétés savantes recommandant l’usage de certaines molécules sont écrits par des experts qui émargent auprès de sociétés qui commercialisent ces mêmes molécules.

Je n’ai même pas tellement d’espoir pour les générations plus jeunes.

Is the dark side stronger?
No, no, no. Quicker, easier, more seductive.

Posted on

ROCKET-AF

Bon, on va encore parler de Xarelto® (rivaroxaban, Johnson & Johnson, Bayer).

Comme vous le savez, il s’agit d’un nouvel anticoagulant (NAC), un inhibiteur du facteur Xa pour être plus précis. J’en avais parlé ici, pour l’étude EINSTEIN-PE qui l’évaluait dans la prise en charge de l’embolie pulmonaire.

ROCKET-AF est un essai publié dans le NEJM qui compare l’efficacité du rivaroxaban et de la warfarine dans la fibrillation auriculaire non valvulaire. J’avais parlé du dabigatran, un inhibiteur direct de la thrombine (Pradaxa®, Boehringer-Ingelheim) dans la même indication ici et ici. Ces deux traitements ont une AMM européenne, mais un troisième protagoniste, l’apixaban (Eliquis®, BMS) pointe le bout de son nez…

Ces trois laboratoires (bientôt quatre avec Daiichi Sankyo et son edoxaban) font évidemment tout pour gagner ce marché gigantesque et déversent en conséquence des sommes probablement considérables sur les journaux médicaux, médecins, sites internet, agences de communication…

On entend et on lit donc un peu tout et n’importe quoi sur ce sujet. Un seul point commun les unit, un ennemi commun, le poison à rat, les AVK.

Je me suis donc dit que j’allais me faire ma propre idée, d’autant plus que mes correspondants généralistes me demandent assez souvent de faire le switch AVK/NAC, que j’entends des histoires terribles de saignement, mais que d’un autre côté, on dit que les AVK sont finis…

Bref, je vais essayer d’y voir clair…

ROCKET-AF est une gigantesque étude multicentrique, randomisée en double aveugle incluant 14264 patients.

I. Quel est le résultat mis en avant par les auteurs?

Un traitement par rivaroxaban est non inférieur à la warfarine pour la prévention d’un accident vasculaire cérébral ou d’une embolie systémique chez les patients porteurs d’une fibrillation auriculaire. Il n’y a pas de différence entre les groupes pour le risque de saignements majeurs. Néanmoins, les saignements intra-cérébraux et les saignements mortels sont moins fréquents dans le groupe rivaroxaban. 

II. Interprétation critique

1) Validité interne

  • Réalité statistique du résultat

Les auteurs ont choisi un critère primaire composite d’efficacité:

  • accident vasculaire cérébral (hémorragique ou ischémique) ou embolie systémique

La comparaison entre le groupe rivaroxaban et le groupe traitement conventionnel montre une non-infériorité pour ce critère primaire avec un risque relatif à 0.79, pour un intervalle de confiance à 95% compris entre 0.66 et 0.96. La marge de non-infériorité était à 1.46, et p<0.001. Les auteurs ont prévu une analyse en non-infériorité, mais se sont donné la possibilité d’une étude de supériorité, au cas où… Ils ont aussi prévu une analyse que je n’ai pas trop compris:

If noninferiority was achieved in the primary analysis, a closed testing procedure was to be conducted for superiority in the safety population during treatment, which included patients who received at least one dose of a study drug and were followed for events, regardless of adherence to the protocol, while they were receiving the assigned study drug or within 2 days after discontinuation (group B in Fig. 1 in the Supplementary Appendix).

Cette analyse est vite passée sous silence par les auteurs, mais a été reprise par les commentateurs puisqu’elle a eu le bon goût de montrer une supériorité du rivaroxaban.

  • Contrôle des biais

Prise en compte des facteurs de confusion:

Il existe un groupe contrôle contemporain représenté par le bras traitement conventionnel (warfarine).

Prise en compte du biais de sélection:

L’essai est randomisé selon une procédure centralisée informatisée, via d’un serveur téléphonique interactif. Il n’existe pas de différences entre les deux groupes à l’inclusion.

Insu:

L’essai est réalisé en double aveugle. Je note avec plaisir l’utilisation de placebo de warfarine avec la génération d’INR factices afin de préserver le double insu.

Les arrêts de traitement, les déviations par rapport au protocole et les traitements concomitants ont été correctement documentés et recueillis.

Sorties d’essai, biais d’attrition:

Le nombre des perdus de vue est remarquablement faible: 18 dans le groupe rivaroxaban, 14 dans le groupe warfarine, sur 14264 patients! Par contre, 23.7% (1691 patients) des patients du groupe rivaroxaban et 22.2% (1584) dans le groupe warfarine ont arrêté précocement le traitement.

Ah oui, Messieurs les auteurs, ça aurait été sympa de mettre le flow-chart dans le papier du NEJM, et pas uniquement dans le Supplementary Material…

  • Validité méthodologique:

L’hypothèse de l’efficacité du rivaroxaban sur les patients inclus dans l’étude est issue d’une démarche hypothético-déductive. Le rivaroxaban a montré une efficacité dans les indications suivantes: prévention des accidents thrombo-emboliques en chirurgie orthopédique (programme RECORD), d’une thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire  (programme EINSTEIN). Le but de l’étude est clairement indiqué dans les méthodes.

2) Validité externe

A ce jour, ROCKET-AF reste le seul essai étudiant l’efficacité du rivaroxaban chez les patients en fibrillation auriculaire.

3) Pertinence clinique

    • Critères de jugement

Les auteurs ont choisi un critère primaire composite:

  • accident vasculaire cérébral (hémorragique ou ischémique) ou embolie systémique

Et des critères secondaires:

  • un critère composite: accident cérébral, embolie systémique, décès de cause cardio-vasculaire
  • un critère composite: accident cérébral, embolie systémique, décès de cause cardio-vasculaire, infarctus du myocarde
  • chaque critère individuel des deux critères composites cités
  • un critère principal de sécurité: saignements majeurs et non majeurs mais cliniquement significatifs

Les saignements intra-cérébraux sont inclus à la fois dans le critère d’efficacité principal et dans le critère de sécurité principal.

Ces critères ont été alloués par un comité indépendant.

  • Taille de l’effet

Le risque relatif observé est de 0.79 avec un intervalle de confiance à 95% entre 0.66 et 0.96 (p<0.001).

La diminution relative moyenne du risque sous rivaroxaban est de 21%, au mieux de 34%, au pire de 4%.
En per-protocole, le nombre d’évènements du critère primaire dans le groupe rivaroxaban est de 188 (1.7%/an), contre 241 (2.2%/an) dans le groupe warfarine (p<0.001 pour la non-infériorité).

En analyse en intention de traiter, le nombre d’évènements du critère primaire dans le groupe rivaroxaban est de 269 (2.1%/an), contre 306 (2.4%/an) dans le groupe warfarine (p<0.001 pour la non-infériorité, p=0.12 pour la supériorité).

Le critère de non-infériorité est atteint car le risque relatif observé est inférieur à la marge de non-infériorité qui a été fixée à 1.46. Le choix de cette marge est bien explicitée dans le protocole, et ne paraît pas particulièrement scandaleux.

  • Patients inclus

Les critères d’inclusions étaient les suivants:

  • Homme ou femme de 18 ans ou plus avec une fibrillation auriculaire non-valvulaire.

  • Antécédent d’accident ischémique cérébral, d’accident cérébral transitoire, d’accident embolique systémique d’origine cardiaque ou au moins deux facteurs de risque parmi les suivants:

    • insuffisance cardiaque ou FEVG inférieure ou égale à 35%,
    • HTA,
    • âge supérieur ou égal à 75 ans,
    • diabète.


Vous aurez remarqué que le dernier point regroupe les critères CHADS2. Les auteurs ont bien naturellement cherché à recruter des patients avec un risque embolique élevé. De fait, le CHADS2 du groupe rivaroxaban est à 3.48, celui du groupe warfarine à 3.46.

Les critères d’exclusion étaient les suivants:

  • RM serré
  • Prothèse valvulaire
  • Choc électrique externe programmé
  • Fibrillation auriculaire avec une cause transitoire (EP, thyréotoxicose…)
  • Myxome ou thrombus OG
  • Endocardite infectieuse active
  • Saignement actif ou risque de saignement (chirurgie majeure récente…)
  • Antécédent de saignement intra-cranien, intra-oculaire, intra-medullaire, intra-articulaire
  • Anomalie chronique de la coagulation
  • Néoplasie ou malformation intra-cérébrale
  • Chirurgie majeure programmée
  • Plaquettes inférieures à 90000
  • TAS> ou égale à 180 mmHg, TAD> ou égale à 110 mmHg
  • Aspirine> 100 mg par jour
  • Clairance inférieure à 30
  • …

Ces critères, et les critères diagnostiques des différents évènements étudiés me semblent pertinents.

  • Traitements comparés:

L’essai comparait une stratégie conventionnelle: warfarine avec un INR cible entre 2 et 3 et rivaroxaban à 20mg*1 par jour (ou 15mg*1 par jour si clairance créatinine entre 30 et 49 ml/min)

Les patients sous AVK étaient dans l’intervalle thérapeutique (INR 2.0-3.0) durant 55% du temps. Cela est nettement moins bien que dans la plupart des essais récents. La HAS pointe cela dans son avis du 14/03/2012:

Le pourcentage de temps moyen passé par les patients recevant la warfarine dans l’intervalle thérapeutique (TTR) a été de 55,16% et le temps médian de 57,83%. Le TTR a été de 70,18 % pour l’intervalle d’INR compris entre 1,8 et 3,2.

Rappel : Le pourcentage moyen de temps passé dans la zone cible dans l’étude RELY (PRADAXA) avait été de 64,4 % (médiane 67 %) ce qui était proche des précédentes études où les patients avaient été traités par warfarine [SPORTIF-V (59%), SPORTIF III (66%), ACTIVE-W (64%), AMADEUS (63%) et AFFIRM (62%)].

Cela pose le gros problème du manque d’optimisation du traitement de référence dans les études de non infériorité.

Comme je l’ai déjà dit, beaucoup de sorties d’étude, entre 22 et 23% pour les deux groupes… Cela tend à égaliser l’effet des traitements dans les deux groupes.

Donc deux points négatifs qui diminuent un peu la pertinence de cette étude de non-infériorité.

  • Traitements concomitants

Autant de statine que d’aspirine dans les deux groupes

  • Effets indésirables

L’analyse des évènements hémorragiques ne montre pas de différence sur le critère composite principal de sécurité: 1475 (20.7%, soit 14.9%/an) dans le groupe rivaroxaban, et 1149 (20.3%, soit 14.5%/an) dans le groupe warfarine. HR à 1.03 (0.96-1.11), p=0.44. Ça saigne donc pas mal, de façon identique dans les deux groupes.

Les commentateurs mettent néanmoins en exergue les types de saignements pour lesquels le rivaroxaban fait mieux:

  • saignement « critique » (intra cavitaire, dont cérébral ou rétropéritonéal): 1.3% (91 évènements) contre 1.9% (133 évènements), 0.69 (0.53-0.91) p=0.007
  • saignement fatal 0.4% (27 évènements) contre 0.8% (55 évènements), 0.5 (0.31-0.79), p=0.003
  • saignement intra cérébral 0.8% (55 évènements) contre 1.2% (84 évènements), 0.67 (0.47-0.93), p=0.02

Ce ne sont que des critères secondaires, comme d’habitude ne l’oublions pas. Regardons aussi le faible nombre d’évènements dans chaque critère.

III. Conséquences de ce travail pour la pratique médicale.

L’étude ROCKET-AF me paraît méthodologiquement de bonne qualité. Je garde néanmoins en mémoire le nombre de sorties d’étude et l’INR assez peu optimal (pour une étude de cette taille) qui gâchent un peu le tableau. J’apprécie beaucoup le double aveugle et les INR factices alors que les auteurs de EINSTEIN-PE n’avaient pas fait cet effort. Le choix de la non-infériorité, dicté par des motifs économiques et stratégiques me semble aussi discutable que pour EINSTEIN-PE:

Les auteurs ont choisi de tolérer une moindre efficacité du rivaroxaban en échange d’une plus grande facilité d’emploi: pas de relai HBPM/AVK, pas contrôle d’INR, pas d’équilibration parfois délicate.

Mais, en fait, est-ce que le rivaroxaban est plus simple à utiliser?

[…], il faut aussi faire attention à la fonction rénale et aux interactions. En cas de surdosage symptomatique ou de nécessité d’une chirurgie non programmée, il n’existe pas d’antagoniste et la dialyse ne paraît pas être une panacée (Cf. les commentaires de cette note).

L’ANSM a récemment mis en garde les prescripteurs sur l’utilisation des nouveaux anticoagulants, dont le rivaroxaban.

Si on prend en compte tout cela, je ne suis pas certain que le maniement du rivaroxaban soit plus « simple » que HNF/HBPM puis AVK.

Pour moi, cela rend le choix d’un essai de non-infériorité problématique.

Comme pour EINSTEIN-PE, le bénéfice observé sur certains types de saignement a été largement mis en avant par les commentateurs. Mais je retiens de l’étude que le critère principal de sécurité est atteint de façon identique par la warfarine et le rivaroxaban. Le reste, c’est du secondaire…

Donc égalité globale en terme de diminution du risque embolique et en terme de risque hémorragique. Vous ne serez pas un assassin de vieilles dames si vous ne remplacez pas les AVK d’un patient, surtout bien équilibré, par du rivaroxaban. L’absence d’antagoniste et le coût de ce traitement peuvent aussi légitimement faire réfléchir.

Un peu de lecture pour compléter cette analyse:

N’hésitez pas à faire des remarques!

°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°

Maintenant pour vous détendre, j’ai retenu deux articles bien rigolos:

L’information médicale comme on les aime, avec de toute évidence une intense recherche journalistique, et des morceaux de science dedans: «Les malades atteints de fibrillation auriculaire nous les réclament, mais il n’y a pas encore d’autorisation dans cette indication en Europe, et cela prend beaucoup de temps».

Un peu de science-floue avec « une analyse per protocole fait même ressortir une supériorité du rivaroxaban sur la warfarine » que même les auteurs n’ont pas osé mettre en avant dans leur papier et une certaine difficulté à appréhender les différences entre analyse per-protocole et analyse en intention de traiter.

Ah oui, c’est l’analyse per-protocole qu’il faut privilégier dans le cadre des essais de non-infériorité. Si les deux analyses donnent les mêmes résultats, c’est encore mieux. Le petit tour de main du Chef en fin d’article est excellent, lui aussi.

Bisous.

Posted on

Pot-pourri

La semaine a été assez riche en actualités sur les médicaments, mais aucune suffisante pour faire une note étoffée.

Voici donc le petit pot-pourri du samedi matin.

Commençons par l’affaire Genopharm/Riemser. J’ai suivi cette histoire après la lecture de ce tweet fort martial et volontariste de Christian Lajoux:

https://twitter.com/#!/ChristianLajoux/status/138673686378053632

Je me suis demandé ce que le Codeem, dont le domaine de prédilection semble être l’éthique, avait à faire dans cette histoire de fraude supposée, découverte par l’Afssaps et qui doit passer devant la justice (ici, et ici).

Puis je me suis dit que de toute façon je n’étais pas objectif, étant donné ce que je pense de ce machin. J’ai donc été surpris par l’analyse du Figaro, qu’on peut difficilement taxer d’anticapitalisme primaire et d’être défavorable à l’industrie pharmaceutique:

Face à ce possible nouveau scandale, dans un contexte général de défiance vis-à-vis des médicaments et afin de redorer le blason d’une industrie sérieusement écorné, le Leem (le syndicat des industriels du médicament) annonçait, le 22 novembre dernier, la saisine de son Comité de «déontovigilance», mis en place en septembre après l’affaire du Mediator. Il s’agissait d’analyser «les pratiques alléguées du laboratoire Genopharm». Le comité avait promis d’auditionner «dans les meilleurs délais le président de Genopharm et l’avocat qui défend les intérêts de Riemser en France».

Seul Genopharm répondra aux questions du comité le 5 décembre, Riemser ayant décliné l’invitation. Mais ce dernier a envoyé au patron du Leem une copie du dossier déposé au pôle santé du tribunal de grande instance de Paris et s’est vu opposer une fin de non-recevoir. «Le comité est autonome et ne dépend pas de moi, se défend Christian Lajoux, patron du Leem et également de Sanofi en France au Figaro. Riemser aurait donc dû envoyer son dossier au président du comité.» Certains voient dans la création du Comité de «déontovigilance» une pure opération de communication du Leem tout en pointant du doigt l’ambiguïté d’une procédure disciplinaire en marge d’une procédure pénale. L’affaire ne fait que commencer.

Le néologisme déontovigilance les a fait de toute évidence rire, de même que l’utilité de ce comité.

A quoi sert le Codeem? A priori à rien puisqu’on l’implique dans une histoire où il n’a rien à faire et dont les protagonistes semblent l’ignorer superbement. Envoyer le dossier au Président du Leem! Quelle rigolade! Même les membres de l’industrie se fichent du machin, ou en tout cas ne savent pas eux-même à quoi ça sert.

En définitive, difficile d’exister quand sa seule raison d’être est d’acheter une virginité.

Le Leem, ça devient une institution grolandaise, non?

°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°

La HAS vient de rendre un avis sévère sur l’utilité de l’Arixtra 2.5® (fondaparinux) dans le traitement de la thrombose veineuse superficielle. J’avais parlé de cette indication ici, à l’issue de la publication de l’étude stephanoise CALISTO.

La HAS a fait les mêmes remarques que moi ( 😳 ) sur l’hétérogénéité du critère primaire choisi et le nombre étonnant des patients opérés de leur TVP (sur quels critères?):

En revanche le choix du critère de principal composite est discutable car les événements qui le composent n’ont pas tous la même pertinence clinique : si celle des EP et TVP symptomatiques ne pose pas de problème, il n’est pas établi que l’extension à la jonction saphéno-fémorale soit un facteur de risque de TVP proximale ; et il n’est pas démontré que la récidive de TVS soit un facteur prédictif de l’évolution vers un événement thromboembolique veineux profond (TVP et/ou EP). Or, le résultat observé, reposant surtout sur une réduction de la récidive ou de l’extension de la TVS, est de nature à réduire la taille du bénéfice clinique attendu.

…

Par ailleurs, aucun critère objectif ne permet d’identifier les TVS pour lesquelles une indication chirurgicale a été posée à l’inclusion et il n’y a pas d’information sur les TVS exclues de l’étude sur ce critère, ni dans quelle proportion.

L’avis de la HAS est intéressant à lire, notamment car il fait le point sur une affection dont le traitement n’est toujours pas codifié en 2011. Pour aiguiser votre esprit critique, relisez l’article élogieux que theheart.org (édition française) avait consacré à CALISTO. Rigolo, non?

°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°

J’ai appris la même semaine que la Dronedarone (Multaq®) et la trimetazidine (Vastarel®) allaient être déremboursées. C’est presque trop de bonheur d’un coup. En lisant cette liste des 28 autres recalés, on trouve aussi le Nexen® et ses génériques, le Fonzylane®, et l’Hexaquine®.

On va devoir réhabiliter Servier, voire les remercier. Les conséquences de l’affaire Mediator® vont peut-être finalement permettre de sauver plus de vies que ce médicament n’en a coûté.

Pour rigoler un peu, voici ce que des tas de gens très biens, et la presse médicale disaient de la dronedarone, il n’y a pas si longtemps:

°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°

La Revue Prescrire a publié un Petit manuel de Pharmacovigilance et de pharmacologie clinique destiné aux soignants. C’est gratuit, bien fait et disponible ici.

°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°

Dans le dernier Prescrire, la rédaction n’a pas tiré à boulets rouges sur le Pradaxa® (dabigatran) dans la fibrillation auriculaire. Curieux, je m’attendais à quelque chose de bien plus saignant.

°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°

La FDA a son compte Twitter depuis longtemps (plusieurs en fait, mais je suis celui-là: @FDA_Drug_Info), l’EMA aussi (@EMA_News), je viens de découvrir celui de la HAS (@HAS_sante). Twitter devient de plus en plus un incontournable de la veille documentaire institutionnelle. Manque plus que l’Afssaps.