L’étude MAGELLAN qui compare énoxaparine et rivaroxaban en prévention d’un évènement thromboembolique chez les patients chez des patients médicaux hospitalisés a été publiée cette semaine dans le NEJM. L’étude montre une non infériorité à j10 et une supériorité à j35 du rivaroxaban, sur la survenue d’évènements thrombo-emboliques. Par contre, les saignements étaient plus fréquents dans le groupe rivaroxaban à j10 et j35.
Je me suis amusé à lire les compte-rendus faits sur theheart.org version anglaise et version française.
Dans les deux cas, on relate les données principales de l’étude avec une façon de présenter les choses assez particulière:
MAGELLAN published: Rivaroxaban reduces VTE risk in acutely ill patients
Le titre de la version anglaise, élément important dans le flux d’infos qui nous abreuve, parfois le seul lu, ne montre que le côté bénéfique du rivaroxaban. On ne parle même pas de non-infériorité, et surtout pas des saignements.
Rivaroxaban, a factor Xa inhibitor, is approved by the US Food and Drug Administration for the prevention of DVT in the setting of knee- and hip-replacement surgery. The indication for rivaroxaban in the orthopedic surgical setting is based on its performance in the three RECORD trials, in which it prevented VTE significantly better than enoxaparin with no increased bleeding risk.
Après la quand même nécessaire exposition des données sur les saignements, on rassure le bon peuple en précisant que dans une autre étude qui n’a rien à voir, le rivaroxaban ne fait pas plus saigner. Ouf!
Dans MAGELLAN, le rivaroxaban prévient les TVP mais fait saigner
Le titre de la version française est déjà plus objectif.
Comparé au traitement de référence par énoxaparine, ce nouvel anticoagulant satisfait le critère de non-infériorité en matière d’efficacité mais avec un petit prix à payer en matière d’excédent d’hémorragies.
Mais le premier paragraphe rassure bien vite: « petit prix à payer ». Ouf bis!
Les trois sous-titres sont aussi assez révélateurs:
Une étude en deux temps, répondant à deux questions
(Plus neutre que ça…)
La non-infériorité de rivaroxaban établie
(Chouette, super, le rivaroxaban)
Mais les saignements érodent le bénéfice clinique
(Érodent, juste un peu ou dissolvent totalement, à vous de juger!)
En terme de tolérance, il apparaît moins de saignements dans le groupe initialement sous énoxaparine, aussi bien à 10 jours (1,2 vs 2,8 %, p < 0,0001) qu’à 35 jours (1,7 vs 4,1 %, p < 0,0001).
Il y a moins de saignements, dans le groupe énoxaparine. C’est moins agressif que de dire qu’il y a plus de saignements dans le groupe rivaroxaban.
Je vais ré-écrire ce paragraphe en vous livrant exactement les mêmes données.
En terme de tolérance, le rivaroxaban provoque un risque de saignements majeurs, et cliniquement significatifs non majeurs supérieur à l’énoxaparine à j10 et j35 (respectivement risque relatif moyen à 2.3, et 2.5).
Cela fait un peu plus peur, non?
Si on rentre dans les détails, ces données sont encore un peu plus inquiétantes: 111 saignements majeurs ou significatifs dans le groupe rivaroxaban contre 49 dans le groupe enoxeparine à j10, 164 contre 67 à j35. Le risque relatif moyen de saignement majeur (incluant des décès) est de 2.2 à j10, 2.9 à j35.
2.9, presque 3…
« Malheureusement, saignements et hémorragies pénalisent le rapport bénéfice/risque de rivaroxaban qui ne peut pas être considéré comme supérieur à la prophylaxie standard. Il faut surtout retenir de ce travail que le risque thromboembolique va au-delà de la période du début d’hospitalisation, même si au demeurant les patients ont regagné un peu de mobilité à cette phase » conclut le Dr A. Cohen.
L’auteur principal de MAGELLAN en convient, avec un tel risque de saignement, on ne peut pas considérer que le rivaroxaban soit supérieur à l’énoxaparine.
« Dans cette population de patients présentant un problème médical aigu, il est très difficile de naviguer entre risque d’hypercoagulation et de saignement en raison de l’âge, de la diversité des pathologies, des comorbidités associées, des traitements suivis, de la durée et du degré d’immobilisation souvent imprévisibles. Il y a sans doute des sous-groupes de sujets à définir chez qui se dégagera un bénéfice du traitement oral ! »
Mais il se reprend bien vite, on va quand même pouvoir trouver des sous groupes, qui vont « bénéficier » du rivaroxaban.
(L’analyse en sous-groupe, quel bonheur: dommage pour les Gémeaux et les Balance dans ISIS…)
L’article se termine par cette note optimiste. Je crois que j’ai envie de prescrire du rivaroxaban à mes patients alités. Pas vous?
°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°
Je vous laisse, je vais lire les FMC de theheart.org sur les nouveaux anticoagulants (ici et ici).
Ces FMC sont parrainées par la SFC et réalisées grâce au soutien institutionnel de Bayer, conformément au Code de bonnes pratiques de la FMC, co-signé par le LEEM et le Ministère de la Santé.
Grange Blanche 
Je crains le pire avec ce papier. On va bien rigoler quand les patients IRC sévères vont se retrouver avec le rivaroxaban.
Il faut la mettre en parallèle avec l’étude évaluant l’apixaban (ADOPT) qui ne montrait aucun bénéfice et surtout une augmentation du risque hémorragique http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1110899 . Il n’y a aucune raison pour l’instant de changer la position de la conf de consensus américaine http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1159462
Finalement, il redémontre EXCLAIM, qui montrait une diminution du risque TE avec une HBPM pdt 28 jours mais une augmentation du risque hémorragique http://annals.org/article.aspx?articleid=745859
La conclusion du papier de CHEST est pour moi la meilleure : « Decisions regarding prophylaxis in nonsurgical patients should be made after consideration of risk factors for both thrombosis and bleeding, clinical context, and patients’ values and preferences. »
Les patients étaient « difficiles » pour un NAC: de nombreux facteurs de risque de saignement, pas mal d’insuffisants rénaux…
De là à en parler comme d’une étude positive, je n’espère quand même pas!
Tu paries combien que la VM va le vendre comme étude positive?
Pour l’insuffisance rénale moins de 2% au total avec clairance <30ml/mn en CG hihihi
C’est étrange.
C’est étrange comme certains , les commentateurs de Heart en tout cas, savent tout d’un coup parler en risque absolu quand le risque relatif tant chéri les dérange !
Si un médicament (je prends les chiffres de Magellan 1515)
– fait qu’il y a plus de survivants dans le groupe initialement sous Miracline, aussi bien à 10 jours (1,2 vs 2,8 %, p < 0,0001) qu’à 35 jours (1,7 vs 4,1 %, p < 0,0001), vous croyez qu'on va nous l'écrire comme ça c'est à dire que le risque (absolu, le vrai) de survivre augmente de 1,6% ?
Ou qu'on va nous dire que l'on multiplie par plus de 2 le risque (relatif, mais taisons le, brisons- là ) de survivre ?
Hein ? Je vous le demande !
Un peu comme avec les pilules on nous bassine avec des risques relatifs terrifiants alors que le risque réel supplémentaire à la condition humaine de faire une thrombose veineuse augmente de zéro pour certaines pilules à 6 pour 10000 pour la sulfureuse chasseresse . C'est pas rien mais c'est relativement (sic) peu, dans l'absou , n'est-ce pas ? .
M'enfin !