Les nouveaux anticoagulants oraux (dabigatran et rivaroxaban) dans la fibrillation auriculaire

L’Afssaps a publié une mise au point intéressante sur l’utilisation des nouveaux anticoagulants, Pradaxa® (dabigatran) et Xarelto® (rivaroxaban) dans la fibrillation auriculaire.

L’idée est de pondérer une communication des laboratoires qui serait susceptible être un peu trop enthousiaste.

J’utilise un conditionnel, qui plus est avec des pincettes, car chacun sait qu’en France l’industrie pharmaceutique est notoirement la plus éthique au monde et qu’une nouvelle Nouvelle-Zélande ne pourrait pas être possible chez nous. En effet, le LEEM, armé de son bouclier, charte de la visite médicale, et de son épée d’airain, le Codeem, veille sur nos patients avec son regard acéré de faucon.

Le document de la défunte Afssaps est clair, net et assez pragmatique dans ses conduites à tenir (petit conflit d’intérêt, mon groupe a participé à la relecture de ce document).

Ce texte insiste beaucoup sur les situations à risque, en fonction de la molécule utilisée:

  • sujet âgé (> 75 ans),
  • insuffisance rénale (attention au MDRD+++),
  • faible poids corporel,
  • certaines comorbidités associées à un risque hémorragique élevé,
  • certaines interactions médicamenteuses

Autre message important, vous ne serez pas un assassin si vous ne passez tous vos patients fibrillants avec des AVK sous ces nouveaux anticoagulants:

Il n’y a pas d’argument pour changer le traitement d’un patient stabilisé sous AVK.

Si j’ai le courage, dans la journée, on lira ensemble l’étude EINSTEIN-PE.

Auteur : Jean-Marie Vailloud

Cardiologue de formation, je suis aussi l'administrateur du blog Grange Blanche.

19 thoughts on “Les nouveaux anticoagulants oraux (dabigatran et rivaroxaban) dans la fibrillation auriculaire”

  1. Une petite remarque, pour les médicaments et l’adaptation des doses, il faut utiliser la clairance de la créatinine calculée par un bon vieux CG. De l’intérêt d’avoir un calculateur qui donne les différentes formules. J’ai vérifié dans les RCP des deux molécules dont tu parles, il utilise bien la clairance de la créatinine et pas un DFG. C’est assez dramatique en terme d’évaluation de la fonction rénale, mais c’est le régulateur qui dit de faire comme ça.
    DOnc si vous voulez adaptez des médicaments toujours le cockroft et gault, si vous voulez évaluez la fonction rénale et bien MDRD, CKD-EPI, c’est quand même mieux. J’adore quand on simplinfie la vie des gens. Nous nous battons pour utiliser des bonnes formules et les RCP restent sur cette vieillerie qui n’est pas fait pour les vieux. Un peu déprimant.

  2. Le point de vue de l’urgentiste et ceux du chirurgien et de l’anésthésiste et du réanimateur, je vous le parie, est le même:

    AVK : saignement, surdosage, chirurgie en urgence nécessaire (occusion, aorte en feu, fracture …) L’hémostase est ramenée à la normale en 5 minutes avec le PPSB, pour 4-6 heures, la vitamine K simultanée permettant de prolonger l’effet

    Avec cacaxa et intoxabans: faut…. attendre n heures ne pas compter sur un antidote, les perfusions recommandées de facteur 7 ou PPSB ou plasma c’est du pipeau à bec bunsen, et le seul antidote fort pratique l’hémiodialyse en urgence. Bref la crise devient catastrophe assez vite.

    Et n’oublions pas, re-ly is unreliable : pas en double aveugle.

    1. Pour l’hémodialyse en urgence, ça va être mariole de mettre des catheters de dialyse à des patients compliqués instables et qui saignent. Tous ceux qui ont mis des KT de gros calibre à des patients avec des troubles sévères de l’hémostase savent de quoi je parle. On va se régaler. C’est pas grave on va faire travailler la pharmacovigilance😉

      1. Je ne te l’envoie pas dire !
        Et on héparinise le circuit ?? (question vraie)
        SAns compter que il va falloir convaincre de prendre le patient iatrogénisé de 85 90 ans pour un événement potentiellement réversible.

        1. A mon avis dialyse sans héparine, après y faut savoir combien de temps on dialyse pour épurer le truc avec quelles membranes etc. Pour le problème de la prise en charge, ce sera des discussions au coup par coup.

          1. Autre question:
            L’hémofiltration plus répandue en réa marche t elle comme l’hémodialyse pour éliminer ces saletés ?

            1. Il n’y a pas grand chose dans la littérature sur le sujet, pour ne pas dire le désert. j’ai trouvé une revue avec le dabigatran http://www.springerlink.com/content/v876578110j057g8/ qui dit pas grand chose, apparement on sait que la molécule est épuré par l’hémodialyse à plus de 60% en deux heures, pas de donnée en hemofiltration par contre. Un des problèmes sera comment on détermine quand on aura assez épuré? Quel test bio? Ca va être difficile, il serait peut être bon que ANSM se penche sur le truc, toi JM qui est dans la place souffle leur l’idée. Car il va falloir qu’on soit un peu protéger quand on va mettre des cathéter à des patients catastrophiques et c’est pas l’évidence dans la littérature qui me donne envie d’y aller.

              1. y’a des labos universitaires qui commencent à mettre en place des dosages plsmatiques pour essayer de guider la prise en charge en urgence. Par ailleurs peut-etre que le TEG pourrait être un moyen de surveiller aussi l’évolution des choses en urgence

                1. Pour l’instant c’est pas hyper glorieux, on verra, le problème est qu’il y a de tels enjeux financiers des pressions si importantes qu’il est difficile de distinguer le faux du vrai.

            2. Pour le Rivaroxaban c’est encore pire, il est lié à 95% aux protéines donc l’HD ou l’HF risque de ne pas être efficace.

              1. J’ai accumulé une masse de doc recents mais pas encore entrepris de faire le point. Prévu pour dans les 12 mois…

  3. Même pour en faire de la « mort aux rats » c’est discutable car sans antidote le vétérinaire n’aura pas les moyens de soigner un animal de compagnie accidentellement intoxiqué… Voilà qui résume avec un peu de provocation la nécessité d’une réflexion éthique sur la gestion des risques d’un médicament.

    Est-il acceptable de réduire les chances de s’en sortir des patients qui feront une complication hémorragique grave ou auront besoin d’une chirurgie en urgence?
    La réalité des anticoagulants est d’être de grands pourvoyeurs d’effets iatrogènes…. Il n’y avait pas de raison de penser que la situation puisse s’améliorer avec les nouveaux anticoagulants… et la vraie vie le confirme !

    La tendance que je perçois dans mon activité quotidienne est souvent l’empilement de lignes de prescription en fonction de l' »urgence » du moment sans toujours remettre en perspective l’ensemble des traitements (quand ils sont connus du prescripteur !!!). L’intérêt de l’INR est d’être un intégrateur de tout ce qu’on prend mal en compte dans notre contexte de soins: observance, erreur de prise médicamenteuse, interactions médicamenteuses… voire erreurs de prescription non interceptées… Au moins il n’échappe pas ou peu au médecin, au pharmacien et au patient q’une surveillance INR est nécessaire lorsqu’on prescrit un AVK. On peut donc corriger l’erreur par un marqueur de suivi avant que la catastrophe ne survienne (ischémique ou hémorragique). C’est l’effet « anti banalisation » d’un suivi biologique qui est un cliché instantané du « bénéfice risque » qui rappelle à tous qu’il faut rester vigilant.
    Pour un patient sous traitement anticoagulant les informations suivantes devraient obligatoirement figurer sur l’ordonnance: âge, poids, clairance de la créatinine et cible INR lorsqu’il s’agit d’un AVK, dernière valeur de l’INR et sous quelle dose d’AVK, prochain INR prévu.

    J’ai fait une déclaration de pharmaco-vigilance cette année pour une patiente âgée, de faible poids ayant nécessité d’être transfusée après des rectorragies massives sous Aspirine 75 mg par jour, Prasugrel 10 mg par jour et Fluindione. Imaginez le même scénario avec un nouvel anticoagulant….

    Malheureusement notre contexte de soins peut être aveugle quand je vois une ordonnance avec TEMERIT DUO et TENORMINE prescrite (prescripteur), délivrée (pharmacien) et administrée (patient) ! ou PRAVADUAL et LESCOL.
    Parfois c’est plus « subtile » : faute de conciliation médicamenteuse, un patient sortant après son infarctus prend ses traitements pour l’infarctus mais aussi les traitements qu’il prenait avant pour son hypertension artérielle…. (j’ai vu un patient prendre 2 bétabloqueurs et 2 inhibiteurs calciques à l’examen concret de ses boîtes et en lui posant la question). En effet, n’était-il pas logique pour ce patient de prendre ses nouveaux traitements pour son infarctus mais aussi les traitements qu’il prenait auparavant pour son HTA ? Il est indispensable de se poser des questions sur la réalité médicamenteuse des patients dans la vraie vie ….

    1. Je vous rejoins tout à fait dans votre réflexion…. Jeune interne de cardiologie depuis quelques semaines , je suis tous les jours confronté à des ordonnances où les médicaments plus ou moins utiles et réellement efficaces s’ajoutent , que dis je , s’empilent sans que personne ne prenne réellement le temps de rediscuter leur indication….. leurs interactions ,…. sans faire un minimum d’éducation thérapeutique sur les anticoagulants (nouveaux et « anciens ») et les autres traitements…..

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